这则医案是王堉辨证如神的典范，其在“形羸似痨”的迷雾中精准揪出“暴怒伤肝、热入血室”的病机本质，更以“家务不齐”四字道破情志病难愈的社会根源。以下从误诊根源到治法深析：

《醉花窗医案·暴怒伤肝热入血室》
暴怒伤肝热入血室
    同谱弟李晓圃，以茂才得广文，后随其堂兄裕州牧理幕事。裕州多得其力，后其堂兄以捻匪滋扰罢任，晓圃随后任守城出力，保举五品衔。辛酉回介，与余往来甚契。一日余至其家，适其侄在坐，似有所求。晓圃代白曰，舍侄因侄孙妇病甚危，已阅十数医矣。愈治愈甚。而此时尚不知何病，拟请大兄一视，果不可为，好备一切。余以至好随入视之，见病者蒙衾侧卧，形如露骨鸡，而面唇甲爪俱白无色。即曰，此血脱象也，得毋产后乎。其母在旁曰，自四月小产后至今不起数月矣。因私计曰，此血大虚之症，用圣愈汤当有效。细视其头面，血络带紫色而棱起，又疑其血分有热，诊之，则六部沉数，左关肝坚欲搏指。乃顿悟曰，此暴怒伤肝，热入血室之候。其人必性情素暴，此病因忿怒而生，此时必两胁胀痛，目赤耳鸣。且土受木克，脾经大虚，脾虚则肺亦伤，当时而咳嗽，时而泄泻，时而发热，时而心惊，虽非痨瘵相离不远。赶紧施治尚有转机，若再迟延，恐无及也。病者就枕点首，妪婢亦以为然。出而告晓圃，大家皆称快，因以加味逍遥散合左金丸并处之。告曰，虽不全愈，亦当有效四服后再视也，越五日，遇晓圃于酒市，问之，则病人不愿服药，缘家务不齐，晓圃亦只听之而已。

一、拨开“血脱假象”的三大迷雾

王堉诊断密钥：
“头面血络带紫色而棱起”→ 此乃肝经郁火窜络的铁证！

二、病机链条：暴怒→火炽→血伤→传变

传变预警：
“虽非痨瘵相离不远”→ 肝火再灼三月必成干血痨（现代：自身免疫病）

三、加味逍遥散合左金丸的剿抚策略

组方结构解析（单位：清代1钱≈3g）

方解精义：

• 黄连：吴茱萸=6:1 → 重用黄连根除肝火（防其再灼阴血）

• 柴胡+丹皮 → 构成“透热转气”黄金组合（叶桂法先声）

四、王堉预判的现代医学印证

“赶紧施治尚有转机”：对应慢性病急性发作黄金干预期

五、类证鉴别：热入血室三型

六、治疗困境的社会学启示

“家务不齐→不愿服药”的深层解读：

1. 疾病获益机制：
   久病可逃避家庭责任（“蒙衾侧卧”的潜意识动机）

2. 情志病根未除：
   暴怒环境未变（“性情素暴”的夫妻冲突持续）

3. 医疗无效共识：
   “愈治愈甚”十医→对医学失去信心

此即《内经》“精神不进，志意不治，故病不可愈”的鲜活例证

结语：情志病的“三环”治疗法则

王堉此案警示后世：

1. 核心环：
   剿肝火（左金丸）→ 阻断病理核心

2. 保护环：
   养阴血（逍遥散）→ 修复受损根基

3. 环境环：
   调家务（非药能及）→ 铲除致病土壤

    患者最终“不愿服药”的结局，正是对《儒门事亲》“治病当论药攻，养病当论食补，调病当论医意”的悲怆注脚——纵有通天医术，难治心结如锁。医者当铭记：破肝火易，破情障难；治人身易，治人心难。