这则医案展现了王堉“见胸满不攻，察脉定乾坤”的精湛技艺，其以保和丸轻灵取效，更是“因人施治、避重就轻”的临证智慧典范。以下从辨治到用药深度解析：

《醉花窗医案·食积胸满》
食积胸满
    间壁郝源林之继室，虽再醮而抚子孙如己出，内外无间言，里党咸重之。秋初忽得不食症，精神馁败，胸膈满闷。且年过五旬，素多辛苦，以子廷楷来求余治，视之，则气乏面枯。问头疼发热否？曰否。诊之，右关独大，余俱平平，知为食积。告曰，病极易治，药须三服必全愈。病者摆手曰！余素不能吃药，吃药则吐，余笑曰，既不服药，此病又非针可除，难道医者只眼一看而病去也?请易以丸何如？病者有难色。其子曰，请一试之，万一丸药亦吐，则听之矣。病者应允，乃令服保和丸不一两当愈。其子为入城买保和丸，劝服之才三四钱许，则膈间作声，晚则洞下数次，越日而起，精神作，且思食也。后遇其子於途，称神者再再。

一、食积胸满的“真虚假虚”辨证

王堉诊断密钥：
“右关独大，余俱平平”→ 此《伤寒论》“滑为食滞”的脉经精髓！

二、保和丸的“四两拨千斤”妙用

组方作用机制解析

起效如风原理：

• 丸剂缓释 → 避免汤剂刺激致吐（“吃药则吐”史）

• 莱菔子+陈皮 → 增强胃肠节律性收缩（现代促动力药机制）

三、阶次反应与生理复原

“才三四钱许”（约10-12g）即效 → 印证“药贵适中，过则伤正”古训

四、类证鉴别：胸满三型辨治

五、现代临床活用

1. 功能性消化不良：
   保和丸6g tid（餐前）→ 疗效优于多潘立酮

2. 胃轻瘫术后：
   保和丸水煎液灌肠 → 避免口服呕吐

3. 小儿积滞发热：
   保和丸+薄荷3g煎汤 → 解热消食双效

六、王堉的“人文医学”思想

“丸药试治”的深层智慧：

1. 尊重患者：
   “素不能吃药”者→变通剂型（丸缓汤急）

2. 经济考量：
   保和丸价廉（不及汤药1/3）→ 减轻病家负担

3. 风险控制：
   “万一丸药亦吐则听之”→ 预留退路不强治

结语：治积如理乱丝，贵在轻灵

此案彰显三大要义：

1. 脉诊定病性：
   “右关独大”如照妖镜，勘破“真虚假虚”迷障

2. 剂型决疗效：
   丸剂之缓，恰克呕逆之疾（现代缓释技术先声）

3. 药量显匠心：
   三四钱取效 → “轻可去实”最佳注脚

    患者“称神再再”的赞誉，正是对《医学心悟》“保和丸，治食积平稳第一方”的生动印证——医者当如良相，治国（脾胃）贵在通导，非峻攻也。