这则医案精彩展现了王堉“郁痰壅塞，先开后补”的阶次治疗艺术，其以“胃苓承气汤”奇兵攻坚，更以“香砂六君丸”善后固本，尽显攻守之道。以下从病机到治法深度解析：

《醉花窗医案·气郁痰壅》
气郁痰壅
    同谱弟张月谭之姊，所适非人，贪而好气，以故时增烦闷，久而生痰，又久而积食，因之精神萎顿，饮食不思，膈满肚胀，自以为痨。一日同入城，月谭邀余诊之，则脉象沉伏，按之至骨而后见。告曰，此气郁痰也。胃气力痰气所壅，则清阳不升，浊阴不降，而头晕目眩，项粗口干，腹满便秘，诸症交作矣。病者称是。乃进以胃苓承气汤，二服后，下秽物十数次。又往视之，病者再三称快。命再一服，即继以香砂六君丸，不及半斤，当健壮倍於昔日矣。

一、气郁痰壅的“假痨”本质

王堉诊断密钥：
“脉象沉伏，按之至骨而后见”→ 此乃《难经》“沉主里结”的郁证真脉！

二、胃苓承气汤的剿壅战术

组方结构解析（剂量：清代1钱≈3g）

“下秽物十数次”机制：

• 芒硝→ 肠道高渗性排水（现代：渗透性泻剂）

• 厚朴+大黄 → 增强结肠集团蠕动（协同效应）

三、阶次治疗的精妙设计

“半斤”（约300g）丸剂 → 体现“丸者缓也，舒缓治本”思想

四、病源的社会医学解读

“所适非人，贪而好气”的病理转化链：

此案早于“心身医学”三百年揭示：婚姻质量→情志→躯体症状的转化模型

五、类证鉴别：郁证三型治法

六、现代临床活用

1. 代谢综合征：
   胃苓承气汤改良方（去芒硝加山楂）→ 降脂通便

2. 肠易激综合征（便秘型）：
   小剂量胃苓承气丸 → 调节脑肠轴

3. 抗精神病药致便秘：
   仿本方思路：承气汤+二陈汤 → 破解药毒壅滞

结语：治郁如破竹，贵在层次

王堉此案昭示三大要义：

1. 脉象定攻补：
   “沉伏至骨”是峻攻铁证（迥异虚证的浮大无根）

2. 给邪以出路：
   二便分消（承气通腑+五苓利溲） → 立体排邪

3. 攻邪必养正：
   “半斤香砂六君” → 重建脾胃运化中枢

    患者“健壮倍於昔日”的转归，正是对《儒门事亲》“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”的完美诠释——医者当如良将，攻坚时雷霆万钧（承气），守城时固若金汤（六君）。