这篇《洄溪医案·时证》及所附的王士雄按语，共同构成了一堂关于“外感热病后期调理”和“辨证论治”的高级教程。徐灵胎提出了纲领性的原则，而王士雄则用两个案例进行了精彩的验证和补充。

医案原文（复校版）

    《洄溪医案·时证》

时证
    西塘倪福征，患时证，神昏脉数，不食不寝，医者谓其虚，投以六味等药。此方乃浙中医家，不论何病，必用之方也。遂粒米不得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰:热邪留于胃也。凡外感之邪，久必归阳明，邪重而有食，则结成燥矢，三承气主之；邪轻而无食，则凝为热痰，三泻心汤主之。乃以泻心汤加减，及消痰开胃之药，两剂而安。诸人以为神奇，不知此乃浅近之理，《伤寒论》具在，细读自明也。若更误治，则无生理矣。
    雄按:韩尧年年甫逾冠，体素丰而善饮，春间偶患血溢，广服六味等药。初夏患身热痞胀，医投泻心、陷胸等药，遂胀及少腹，且拒按，大便旁流，小溲不行，烦热益甚，汤饮不能下咽，澹语唇焦。改用承气、紫雪，亦如水投石。延余视之，黄苔满厚而不甚燥，脉滑数而按之虚软，不过湿热阻气，升降不调耳。以枳桔汤加白前、紫菀、射干、马兜铃、杏仁、厚朴、黄芩，用芦根汤煎。一剂谵语止，小溲行。二剂旁流止，胸渐舒。三剂可进稀糜。六剂胸腹皆舒，粥食渐加。改投清养法，又旬日得解燥矢而愈。诸人亦以为神奇，其实不过按证设法耳。
    又按:今夏衣贾戴七，患暑湿，余以清解法治之，热退知饥，家人谓其积劳多虚，遽以补食啖之。三日后二便皆闭，四肢肿痛，气逆冲心，呼号不寐。又乞余往视，乃余邪得食而炽，壅塞胃腑，腑气实，则经气亦不通，而机关不利也。以苇茎汤去薏苡，加萎仁、积实、桅子、菔子、黄芩、桔梗，煎调元明粉，外用葱白杵烂，和蜜涂之。小溲先通，大便随行，三日而愈。

核心医案解析：徐灵胎治倪福征

1. 病情与误治

• 患者：西塘倪福征。

• 病名：时证（泛指季节性外感热病）。

• 症状：神昏脉数，不食不寝。这是热邪炽盛，扰及心神的典型表现。

• 误治：当地医生（代表浙中流俗）因其不食不寝，断为虚证，投以六味地黄汤等补药。这是典型的 “误补益邪” ，导致邪气被壅堵，病情加重至 “粒米不得下咽，而烦热益甚”。

2. 徐灵胎的辨证与治法

徐灵胎的诊断一针见血：“热邪留于胃也”。并提出了一个极其重要的伤寒传变理论：

“凡外感之邪，久必归阳明。”

即外感病时间久了，邪气大多会传入阳明胃经。并根据有无食积，分为两种情况和治法：

• 本案治疗：倪福征案属于后者（邪轻而无食，凝为热痰）。故徐灵胎以泻心汤加减，并合入消痰开胃之药。

• 疗效：两剂而安。再次证明了“方证对应”的奇效。

• 徐氏的感慨：他认为这是最浅显的道理，只要细读《伤寒论》就能明白。并对误治的后果发出警告：“若更误治，则无生理矣。”

王士雄按语的深化与拓展

王孟雄通过两则医案，完美诠释了徐灵胎的理论，并展示了更复杂的临床变局。

案一：韩尧年案——湿热阻气，误下致变

此案展示了即使想到用泻心、承气，但辨证不精，同样会失败。

此案意义：呼应徐氏“邪归阳明”论，但指出归阳明后未必都成实，可能是“湿热阻气”的虚实夹杂证。辨证的关键在于舌脉细节，治法重在“通调气机”而非“攻下实积”。

案二：戴七案——食复证

此案展示了热病后期因饮食不慎导致的“食复”，以及如何治疗。

• 病因：暑湿病后，热退知饥，本是佳兆。但家人误以为虚，骤进补食。

• 病机：余邪得食而炽，壅塞胃腑。残余的热邪与食物结合，死灰复燃，形成新的实证。

• 症状：二便闭，四肢肿痛，气逆冲心（腑气不通，浊气上攻）。

• 王氏治法：

  • 内服：苇茎汤加减（清化痰热、宣畅气机），调元明粉（芒硝）轻微通腑，给邪以出路。

  • 外治：葱白和蜜涂敷（葱白通阳散结，蜂蜜润缓），辅助通气。

• 疗效：三日而愈。

此案意义：揭示了热病后期的调护禁忌（“病热少愈，食肉则复”），并演示了治疗“食复”证时，内服外治、宣通与微下相结合的灵活手法。

 总结与启示

1. 邪归阳明，分型论治：徐灵胎将外感后期病机高度概括地分为“燥实”与“热痰”两类，分别以“承气汤”和“泻心汤”为主治，这是临床执简驭繁的关键。

2. 辨证求精，忌墨守成规：王士雄的案例警示，即便知道用泻心、承气，也必须精确辨证。韩案看似“痞胀”，实为“气虚湿阻”；戴案虽是“食复”，也未必用大承气猛攻。差之毫厘，谬以千里。

3. 六味地黄汤的误用：本案再次强烈批判了将“六味地黄汤”视为万能补药，不分寒热虚实乱用的流弊。在外感邪气未尽时，滥用滋腻补药，无异于闭门留寇。

4. 病后调护的重要性：戴七案说明，热病初愈时，脾胃功能尚弱，必须清淡饮食，循序渐进。“食复” 是临床常见导致病情反复的原因。

    徐灵胎与王士雄，两位隔代的医学大家，通过这三则医案完成了一次跨越时空的学术对话。他们共同强调：临床之要，在于谨守病机，辨证论治，任何脱离具体病机的套路化用药都是危险的。