康华中医
《洄溪医案·暑》篇是徐大椿治疗暑病的精华集萃，全篇通过多个生动病例，淋漓尽致地展现了其处理暑邪致病的至高境界：明辨阴阳，洞悉开阖，法无定法，随机应变。王士雄（孟英）的按语则起到了画龙点睛、补偏救弊的作用。
以下是对全篇思想的系统解析：
对应原文：
《洄溪医案·暑》
暑
—同学赵子云，居太湖之滨，患暑痢甚危，留治三日而愈。时值亢早，人忙而舟亦绝少，余欲归不能。惟邻家有一舟，适有病人气方绝，欲往震泽买棺，乞借一日不许。有一老妪指余曰:此即治赵某病愈之人也。今此妇少年恋生甚，故气不即断，盍求一诊。余许之，脉绝而心尚温，皮色未变，此暑邪闭塞诸窍，未即死也。为处清暑通气方，病家以情不能却，借舟以归。越数日，子云之子来，询之，一剂而有声，二剂能转侧，三剂起矣。
余寓郡中林家巷，时值盛暑，优人某之母，忽呕吐厥僵，其形如尸，而齿噤不开，已办后事矣。居停之，仆怂优求救于余。余因近邻往诊，以著启其齿，咬著不能出。余曰:此暑邪闭塞诸窍耳。以紫金锭二粒水磨灌之，得下，再服清暑通气之方。明日，余泛舟游虎阜，其室临河，一老妪坐窗口榻上，仿佛病者。归访之，是夜黄昏即能言，更服煎剂而全愈。此等治法，极浅极易，而知者绝少。盖邪逆上，诸窍皆闭，非芳香通灵之药，不能即令通达，徒以煎剂灌之，即使中病，亦不能人于经窍，况又误用相反之药，岂能起死回生乎。
芦墟迮耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便饮之，少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家曰:如醒而能言，则来载我。越三日来请，亟往。果生矣。医者谓前药已效，仍用前方煎成未饮。余至，曰:阳已回，火复炽，阴欲竭矣。附子入咽即危，命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑养胃而愈。后来谢述昏迷所见，有一黑人立其前欲啖之，即寒冷入骨，一小儿以扇驱之，曰:汝不怕霹雳耶?黑人曰:熬尔三霹雳，奈我何?小儿日:再加十个西瓜何如?黑人惶恐而退。余曰:附子古名霹雳散，果服三剂，非西瓜则伏暑何由退，其言皆有证据，亦奇事也。
雄按:袁简斋太史作《灵胎先生传》载此案云，先投一剂，须臾目暝能言，再饮以汤，竟跃然起。故张柳吟先生以为再饮之汤，当是白虎汤。今原案以西瓜啖之，因西瓜有天生白虎汤之名。而袁氏遂下一汤字，致启后人之疑。序事不可不慎，此类是矣。
毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤气短，医者仍作热证治。余曰:此即刻亡阳矣，急进参附以回其阳。其祖有难色。余曰:辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不自信而尝试之理，死则愿甘偿命。乃勉饮之。一剂而汗止，身温得寐，更易以方，不十日而起。同时东山许心一之孙伦五，病形无异，余亦以参附进，举室皆疑骇，其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。但此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则仍是热证，误用即死，死者甚多，伤心惨目。此等方非有实见，不可试也。雄按:舌润二字，最宜切记。
闾门内香店某姓，患暑热之证，服药既误，而楼小向西，楼下又香燥之气，薰烁津液，厥不知人，舌焦目裂。其家去店三里，欲从烈日中抬归以待毙。余曰:此证固危，然服药得法，或尚有生机。若更暴于烈日之中，必死于道矣。先进以至宝丹，随以黄连香薷饮，兼竹叶石膏汤加芦根，诸清凉滋润之品徐徐灌之。一夕而目赤退，有声，神气复而能转侧；二日而身和，能食稀粥，乃归家调养而痊。雄按:此证已津液受烁，舌焦目裂矣，则用至宝丹，不如用紫雪，而香薷亦可议也。
常熟席湘北，患暑热证，已十余日，身如炽炭，手不可近，烦躁昏沉，聚诸汗药，终无点汗。余曰:热极津枯，汗何从生?处以滋润清芳之品，三剂。头先有汗，渐及手臂，继及遍身而热解。盖发汗有二法，湿邪则用香燥之药，发汗即以去湿；燥病则用滋润之药，滋水即以作汗。其理易知，而医者茫然，可慨也。
洞庭后山席姓者，暑邪内结，厥逆如尸，惟身未冷，脉尚微存，所谓尸厥也。余谓其父曰:邪气充塞，逼魂于外，通其诸窍，魂自返耳。先以紫金锭磨服，后用西瓜、芦根、萝卜、甘蔗打汁，时时灌之，一日两夜，纳二大碗而渐苏。问之，则曰:我坐新庙前大石上三日，见某家老妪，某家童子，忽闻香气扑鼻，渐知身在室中，有一人卧床上，我与之相并，乃能开目视物矣。新庙者，前山往后山必由之路，果有大石，询两家老妪、童子俱实有其事。此类甚多，不能尽述，其理固然，非好言怪也。
闾门龚孝维，患热病，忽手足拘挛，呻吟不断，瞀乱昏迷，延余诊视，脉微而躁，肤冷汗出，阳将脱矣。急处以参附方。亲戚满座，谓大暑之时，热病方剧，力屏不用。其兄素信余，违众服之，身稍安。明日更进一剂，渐苏能言，余乃处以消暑养阴之方而愈。
郡中友人蒋奕兰，气体壮健，暑月于亲戚家祝寿，吃汤饼过多，回至闾门，又触臭秽，痧暑夹食，身热闷乱。延医治之，告以故，勉用轻药一剂，亦未能中病也。况食未消而暑未退，岂能一剂而愈。明日复诊曰:服清理而不愈，则必虚矣。即用参附，是夕烦躁发昏，四肢厥冷，复延名医治之，曰:此虚极矣。更重用参附，明日热冒昏厥而毙。余往唁之，伤心惨目，因念如此死者，遍地皆然，此风何时得息?又伤亲故多遭此祸，归而作《慎疾刍言》，刻印万册，广送诸人，冀世人之或悟也。
雄按:《慎疾刍言》，今罕流传，海丰张柳吟先生加以按语，改题日《医砭》，欲以砭庸流之陋习也。余已刊入丛书。
总纲：暑邪致病的特点与治疗总则
暑为阳邪，其性炎热、升散，易耗气伤津，且常夹湿夹秽。徐大椿在本篇中揭示了暑邪致病的两大核心病机及相应治则：
暑闭诸窍：暑秽之邪闭塞清窍，导致神昏、厥逆、噤口。治宜 “芳香通灵，开窍辟秽”。
气阴脱绝：暑热大汗，耗气伤津，导致阳随津脱，出现亡阳危候。治宜 “回阳固脱，益气敛阴”。
分型论治：徐大椿治暑的“文武之道”
一、文治（清通开闭法）：治“暑闭”实证
此类证型因暑邪秽浊壅盛，闭塞气机，诸窍不通。看似危重（如尸厥），但本质是邪气闭塞，正气未脱。
代表案例：优人之母（呕吐厥僵）、洞庭席姓（尸厥）、香店某姓（舌焦目裂）。
核心症状：神昏谵语、厥逆如尸、牙关紧闭、呕吐不止，但脉尚存、身未冷。
治法：
急则治标，速开其闭：首选 紫金锭（玉枢丹） 或 至宝丹 等芳香辟秽、清热开窍的成药，水磨灌服，以求速效。王孟英指出，若津液已大伤（舌焦目裂），用 紫雪丹（兼具开窍与滋阴）优于至宝丹。
继则清暑通气：待神苏窍开后，继用 清凉芳烈之剂（如芦根、西瓜汁、石膏、黄连等）清除暑邪，通达气机。
医理精粹：徐大椿指出“邪逆上，诸窍皆闭，非芳香通灵之药，不能即令通达”。他强调成药力量迅捷，能直入经窍，而煎剂此时难以奏效。此乃“给邪以出路”的第一步——打开门户。
二、武功（回阳固脱法）：治“阳脱”危证
此类证型因暑热大汗不止，阳随津脱，从热证急剧转变为寒证，是为“热病所变”，最为险恶。
代表案例：迮耕石（遗尿谵语，寻衣摸床）、毛介堂（大汗肢冷，面赤气短）、许伦五（病形无异）、龚孝维（手足拘挛，肤冷汗出）。
核心症状：大汗不止、脉微欲绝、四肢厥冷、面色赤（虚阳外越的“戴阳”证），但关键在于 舌润（王孟雄强调“最宜切记”）。
治法：
急投参附：毫不犹豫地使用 参附汤（人参大补元气，附子回阳救逆）加童便（滋阴降逆）以回阳固脱。徐大椿甚至“愿甘偿命”以力排众议，足见其辨证之笃定。
阳回即止：一旦阳气回复（汗止、身温、得寐），必须立即更方。否则附子之辛热会助长潜伏的暑邪，导致“阳回火炽，阴欲竭”的变证（如迮耕石案后所示）。
善后养阴：阳回之后，迅即转为 “清暑养胃”、“消暑养阴” 之剂（如西瓜、芦根、生脉散等），以救被灼之阴液。
医理精粹：此乃“存津液”思想的极致体现。在阳气脱散的瞬间，救阳就是救命。但需明察秋毫，阳回之后，本质仍是暑热伤阴，故第二步是果断转换战场，滋养阴液。
辨证关键与学术争鸣
辨阴阳的“金标准”：徐大椿明确点出，亡阳证的关键指征是“脉微足冷，汗出舌润”。王孟英在其按语中特别强调“舌润”二字，此为鉴别真热假寒（热深厥深）与真寒假热（阳脱戴阳）的至要关键。热深厥深者必舌干绛，阳脱戴阳者虽面赤身热，但舌质多淡润。
关于“霹雳散”与“天生白虎汤”的佳话：迮耕石案中，患者阳回后，徐大椿以大量西瓜（天生白虎汤）清透伏暑，取代了附子（霹雳散）。王孟雄在按语中纠正了袁枚传记中的模糊表述（“再饮以汤”），明确了西瓜在此案中不可替代的作用，体现了温病学派注重护阴的思想。
发汗之理有二：在席湘北案中，徐大椿提出了著名的“发汗二法”理论：“湿邪则用香燥之药，发汗即以去湿；燥病则用滋润之药，滋水即以作汗。” 他批评庸医见无汗便用燥药发汗，不知暑热伤津致“无津作汗”之理，用滋润药生津，汗源自生。这是对《内经》“阳加于阴谓之汗”的绝妙发挥。
总结与警示
反对执方，刻舟求剑：全篇贯穿了对“执死方以治活病”的批判。如蒋奕兰案，医者不察“痧暑夹食”之实，误判为虚，滥用参附，导致热闭在内而毙命。此案直接促使徐大椿撰写《慎疾刍言》（王孟雄更名为《医砭》），以砭时弊。
医学与人文的关怀：徐大椿不仅医术高超，更怀有“伤心惨目”的悲悯之心。他深感许多患者并非死于病，而是死于医之误，故著书立说，广赠世人，体现了一代大医的崇高社会责任感和人文精神。
结论：《暑》篇不仅是暑病治疗的临床宝典，更是一部生动的辨证论治哲学教材。徐大椿以其精湛的技艺和深邃的洞察力，完美诠释了如何在中医学的“规矩”之内，达成“巧”的境界，即所谓“神而明之，存乎其人”。王士雄的按语则进一步巩固和发展了温病学理论，使其更臻完善。