康华中医
《洄溪医案·痢》解析
此篇通过两则对比鲜明的医案，深刻揭示了徐大椿治疗痢疾的核心思想：首辨寒热，忌滥用温补；治积通滞，需讲究策略。同时，它也是一篇痛斥时弊、为民请命的檄文。
对应原文：
《洄溪医案·痢》
痢
崇明施姓，迁居郡之盘门，其子患暑毒血痢，昼夜百余行，痛苦欲绝。嘉定张雨亭，其姻戚也，力恳余诊之。余曰:此热毒蕴结。治之以黄连、阿胶等药，一服而去十之七八矣。明日再往，神清气爽，面有喜色。余有事归家，约隔日重来。归后遇风潮，连日行舟断绝，三日后乃得往诊。病者怒目视余，问以安否?厉声而对曰:用得好药，病益重矣。余心疑之，问其父，曾服他人药否?隐而不言。余甚疑之，辞出。有二医者人门，因托雨亭访其故，其父因余不至，延郡中名医，仍进以人参、干姜等药。绐病者曰:视汝脉者此地名医，而药则用徐先生方也。及服而痛愈剧，痢益增，故恨余入骨耳，岂不冤哉!又闻服药之后，口干如出火，欲啖西瓜。医者云:痢疾吃西瓜必死。欲求凉水，尤禁不与，因绐其童取井水嗽口，夺盆中水饮其半，号呼两日而死。近日治暑痢者，皆用《伤寒论》中治阴寒入脏之寒痢法，以理中汤加减，无不腐脏惨死，甚至有七窍流血者，而医家病家视为一定治法，死者接踵，全不知悔，最可衰也。
东山叶宝伦患五色痢，每日百余次，余悉治痢之法治之，五六日疾如故，私窃怪之，为抚其腹，腹内有块，大小各一，俨若葫芦形，余重揉之，大者裂破有声，暴下五色浓垢斗许，置烈日中，光彩眩目，以后痢顿减，饮食渐进。再揉其小者，不可执持，亦不能消，痢亦不全止。令其不必专力治之，惟以开胃消积之品，稍稍调之，三四月而后块消，痢止。大抵积滞之物，久则成囊成癖，凡病皆然。古人原有此说，但元气已虚，不可骤消，惟养其胃气，使正足自能驱邪，但各有法度，不可并邪亦补之耳。
医案一：暑毒血痢——误治致死的悲剧
此案展示了当时医界普遍存在的谬误及其造成的严重后果。
病机：患者患“暑毒血痢”，病因是暑热毒邪。症状“昼夜百余行，痛苦欲绝”，表明热毒炽盛，深陷血分，耗伤阴液。
正治与初效：徐大椿辨证为“热毒蕴结”，治以黄连、阿胶等药。此为经典治法：
黄连：苦寒，清热燥湿，解毒止痢，直折热毒。
阿胶：甘平，滋阴养血，止血，防止热毒耗血伤阴。
药证相符，故能“一服而去十之七八”，患者“神清气爽，面有喜色”。
误治与悲剧：因故延期复诊，病家另请“名医”。该医犯下两大错误：
辨证错误：无视“暑毒”本质，误用治虚寒痢的方药——人参、干姜等温补辛热之品。
护理错误：患者“口干如出火”，是热极伤阴之象，亟需补水清热。医者却恪守“痢疾吃西瓜必死”、“禁与凉水”的荒谬戒律，彻底断绝了患者的生机。
结果：温补药助长邪热，犹如火上浇油，导致“痛愈剧，痢益增”。最终患者因阴液枯竭、热毒腐脏而“号呼两日而死”，甚则可能出现“七窍流血”的惨状。
徐大椿的批判：徐氏痛心疾首，指出这是用《伤寒论》治三阴虚寒痢的方（如理中汤）来治暑热痢，是典型的“执死方以治活病”。他揭露这种谬误在当时是“一定治法，死者接踵，全不知悔”，表达了对这种普遍性错误的极度愤慨与悲哀。
医案二：五色痢积——奇症巧治的智慧
此案展示了徐大椿面对复杂病证时，不拘常法、细致入微的诊断思路和富有策略性的治疗艺术。
病症：“五色痢”且“每日百余次”，病情危重。徐氏初用常法“治痢之法治之”无效，这引起了他的警惕。
诊断突破：通过腹诊（“抚其腹”），发现了关键病根——腹内有两个“俨若葫芦形”的囊性积块。这表明并非普通痢疾，而是积滞日久，结成“巢囊之癖”，形成了病理性的囊腔（古人称之为“癥瘕”或“癖块”），病邪深伏其中。
治疗策略：
急则治标：对于大而可破的积块，果断采用重揉的物理方法，使其“裂破有声”，从而一举排出“五色浓垢斗许”，邪有出路，故“痢顿减”。这是“通因通用”的极致运用。
缓则治本：对于小而深伏的积块（“不可执持”），认识到不能强攻。转而采用“惟以开胃消积之品，稍稍调之”的策略。
核心思想：“养其胃气，使正足自能驱邪”。通过调理脾胃，增强人体自身的运化能力和排邪能力，让正气慢慢地、自然地将剩余的积滞消化溶解掉。这个过程长达“三四月”，需要极大的耐心。
理论升华：徐大椿借此案提出了一个重要的病机理论——“大抵积滞之物，久则成囊成癖，凡病皆然”。他指出，治疗此类痼疾，不可妄用峻药猛攻，以免伤及元气；但也不能一味纯补，否则会“并邪亦补之”，关键在于“各有法度”。
总结与启示
辨证是生命线：痢疾有寒热虚实之别。首辨不清，用药即错，生死立判。第一案是血的教训。
反对墨守成规：绝不能将《伤寒论》治寒痢的方子套用于一切痢疾。必须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
胃气为本：在治疗复杂痼疾时，保护并增强胃气（脾胃功能）是治疗能够持续进行并最终成功的根本保证。无论是攻是补，都需以不损伤胃气为前提。
策略重于强攻：对于顽固积滞，有时需要创造性的方法（如案二中的腹诊与揉破），并且要善于打“持久战”，依靠人体的自愈力徐徐图之。
这两则医案，一正一反，一死一生，深刻地体现了徐大椿作为一代临床大家高超的技艺、负责的精神和深刻的理论思考。