康华中医
《洄溪医案·疟痢》解析
此案是徐大椿处理复杂危重病证的又一典范，精彩地诠释了其在《医学源流论》中强调的“用药如用兵”和“顾护元气”的核心思想。面对正气大虚、邪气猖獗的“疟痢并作”之证，他展现了高超的战略眼光和细腻的战术技巧。
对应原文：
《洄溪医案·疟痢》
疟痢
东山姜锡常，气体素弱，又患疟痢，每日一次，寒如冰而热如炭，随下血痢百余次，委顿无生理。因平日相契，不忍委之，朝夕诊视，为分途而治之，寒御其寒，热清其热，痢止其痢，俱用清和切病之品，以时消息，而最重者在保其胃气，无使生机又绝。经云:食养尽之，无使过之，伤其正也。诸证以次渐减而愈。或谓如此大虚，何以不用峻补?余曰:寒热未止，必有外邪，血痢未清，必有内邪，峻补则邪留不去，如此虚人，可使邪气日增乎?去邪毋伤正，使生机渐达，乃为良策。锡常亦深会此意，而医理渐明，嗣后小病皆自治之，所谓三折肱者也。
一、病势危殆：正气溃败，邪气肆虐
患者姜锡常的病情极其复杂凶险：
体质基础：“气体素弱”，先天之本不足，为治疗增加了巨大难度。
病证交织：
疟：“每日一次，寒如冰而热如炭”。疟邪伏于半表半里，导致阴阳交争，寒热往来。剧烈的寒热交替会进一步消耗正气。
痢：“随下血痢百余次”。痢疾本身就能耗伤气血，而“血痢”表明热邪已深入血分，伤及阴血。
危象：“委顿无生理”。患者精神萎靡，疲惫不堪，几乎失去了生机。这是正气即将耗尽的标志。
二、治疗战略：分途治之，保胃为要
面对如此复杂的局面，徐大椿没有慌乱，而是制定了一套清晰而稳健的战略：
战略核心：保其胃气，无使生机又绝
指导思想：遵循《内经》“食养尽之，无使过之，伤其正也”的原则。在疾病后期，恢复之道在于用饮食调养，所有治疗都不能过度，以免损伤正气。
具体实施：在整个治疗过程中，无论用何药，都以不损伤脾胃功能为前提。因为脾胃（胃气）是“后天之本”，是气血生化的来源，也是药物吸收起效的平台。保住胃气，就保住了的一线生机。
战术原则：分途而治，以时消息
分途而治：不对整个病情用一个笼统的方子，而是将复杂的病证分解开来，同步处理。
寒御其寒：针对“寒如冰”的症状，用药物抵御寒邪。
热清其热：针对“热如炭”的症状，用药物清解热邪。
痢止其痢：针对“下血痢”的症状，用药物清热凉血、止痢。
以时消息：根据病情的变化，随时调整药物的种类和剂量，动态观察，灵活应对。这需要医者频繁、密切地诊视（“朝夕诊视”）。
用药特点：清和切病
清和：选用药性清轻、平和的药物，避免使用药性猛烈、偏性过大之品。因为患者正气太虚，猛药不仅他无法承受，还可能引邪深入。
切病：虽然用药平和，但必须精准地切中病机，每一味药都有明确的目的。这需要极其精湛的用药功力。
三、学术争鸣与医理阐发
案中特意设置了与庸医的虚拟对话（“或谓如此大虚，何以不用峻补?”），以此引出发人深省的医学道理：
为何不用峻补？
邪气未去：“寒热未止，必有外邪；血痢未清，必有内邪”。在邪气仍然强盛的情况下，使用人参、黄芪等峻补之品，会“闭门留寇”，将病邪牢牢困在体内，导致邪气日增，病情反而加重。
虚不受补：患者生机几绝，脾胃功能极度衰弱，根本无法运化、吸收滋腻的补药，强行进补只会加重脾胃负担。
正确的治则：“去邪毋伤正，使生机渐达”。
这是处理所有“虚实夹杂”危重病证的最高准则。治疗的目标不是立刻用补药把身体填满，而是通过 gently 地清除病邪，同时小心翼翼地保护甚至培养人体的生机，让身体的自愈能力（正气）慢慢地恢复和通达起来。
四、深远影响：授人以渔
此案最成功的之处，不仅在于治愈了一个危重病人，更在于培养了病人的健康素养。“锡常亦深会此意，而医理渐明，嗣后小病皆自治之，所谓三折肱者也。”
徐大椿通过这次治疗，向患者清晰地传达了“扶正祛邪”的医学理念。患者深刻理解（深会此意）后，具备了处理自己小病的能力，成为了“久病成医”（三折肱）的人。这体现了最高层次的医患沟通与健康教育的成功。
总结
本案虽短，但内涵极其丰富。它教导医者：
要有全局观念：在复杂病情前，要分清主次，制定战略（保胃气），再运用战术（分途治之）。
要有动态思维：病情是变化的，处方用药也需“以时消息”，不可固守一方。
要理解邪正关系：绝不可以在邪气盛时滥用补药，必须遵循“勿伤正”的原则去邪，为正气恢复创造空间。
要追求更高目标：治病的同时，设法提升患者对健康的理解和自我管理能力。
徐大椿此举，真可谓“良医救人，亦能育人”。