康华中医
《洄溪医案·畏寒》解析
此案是中医辨证论治中“舍症从脉”和“透过现象看本质”的极端经典案例，揭示了“真热假寒”（或称“阳盛格阳”）这一复杂病机，并深刻批判了“执方治病”、滥用温补的流弊。
对应原文：
《洄溪医案·畏寒》
畏寒
洞庭卜夫人，患寒疾，有名医进以参附，日以为常，十年以来，服附子数十斤，而寒愈剧，初冬即四面环火，绵衣几重，寒栗如故。余曰:此热邪并于内，逼阴于外。《内经》云:热深厥亦深。又云:热极生寒。当散其热，使达于外。用芦根数两，煎清凉疏散之药饮之，三剂而去火，十剂而减衣，常服养阴之品而身温。逾年，附毒积中者尽发，周身如火烧，服寒凉得少减，既又遍体及头、面、口、鼻俱生热疮，**俱腐烂，脓血淋漓。余以外科治热毒之法治之，一年乃复。以后年弥高而反恶热，与前相反。如不知其理，而更进以热药，则热并于内，寒并于外，阴阳离绝而死，死之后，人亦终以为阳虚而死也。
一、病象与本质：十年误治的根源
表面症象（假象）：
“患寒疾”：主诉为怕冷。
“初冬即四面环火，绵衣几重，寒栗如故”：极度畏寒，即使重重保暖仍瑟瑟发抖。
此前名医的辨证：根据这一派“寒象”，断为“阳虚寒盛”，故“进以参附，日以为常”。
内在病机（本质）：
徐大椿的诊断：“此热邪并于内，逼阴于外。”
病机阐释：体内并非阳虚，而是热邪极度亢盛。这股强大的内热将人体的阴气（具有凉润、制约作用的物质）逼迫到体表，从而在体表出现了一系列“寒”的假象。
理论依据：他引用《内经》“热深厥亦深”（内部热邪越深重，四肢厥冷的表现就越严重）和“热极生寒”（热到极点，反而会产生寒的外在表现），精准地解释了这一病理状态。
误治后果：
十年间“服附子数十斤”，这些大热大毒的药物如同火上浇油，不断助长体内的热邪。
热邪被药物补得越来越盛，被逼在外的“阴”就越来越多，故外表“寒愈剧”。这形成了一个恶性循环。
二、拨乱反正：治疗三步曲
徐大椿的治疗思路清晰果断，完全逆流而上：
第一步：散热达外（治标）
治法：“当散其热，使达于外”。治疗目标不是补，而是“散”，将郁闭在内的热邪透散到体表以外。
用药：“用芦根数两，煎清凉疏散之药饮之”。
芦根：甘寒，既能清热，又能生津，且质地中空，有宣透发散之性，非常适合引导内热外达。
清凉疏散之药： likely 指金银花、连翘、竹叶等既清热又能透邪外出的药物。
效果：“三剂而去火，十剂而减衣”。药证相符，立竿见影。内热得以透散，体表的寒象假象自然消失。
第二步：养阴善后（固本）
治法：“常服养阴之品而身温”。
原理：十年热邪与附子之毒，必然灼伤阴液。热邪虽散，但阴液已伤。故需用甘寒滋阴之品（如生地、麦冬、沙参等）来补充被耗伤的阴津，使阴阳重新平衡，故能“身温”。
第三步：清解附毒（治变证）
现象：“逾年，附毒积中者尽发”，出现全身如火烤、生热疮、**腐烂等一派火毒炽盛的表现。
分析：这是长期服用附子积累的“热毒”，在体内正气稍复后，奋力驱邪外出的“瞑眩”反应。毒邪从肌肉、皮肤寻求出路。
治法：“余以外科治热毒之法治之”。采用治疗外科疮疡的思路，内服清热解毒（如黄连解毒汤）、外用祛腐生肌之药，历时一年才痊愈。
三、案语精粹与警示
揭示最终转归：病人痊愈后，“年弥高而反恶热”，与之前的畏寒截然相反。这彻底证明了其体质本质是阳热亢盛，之前的畏寒完全是假象。
发出严重警示：
指出错误结局：如果继续误诊，再用热药，会导致“热并于内，寒并于外，阴阳离绝而死”。即内热极盛到无法收敛，外假寒极盛到无法温暖，最终阴阳决裂而亡。
揭露可悲现实：即使这样被误治而死，世人“终以为阳虚而死”，而不会归咎于误用热药的医生。这不仅是为病人鸣冤，更是对当时医学界滥用温补风气的猛烈抨击。
总结与启示
辨证的至高境界：此案警示医者，绝不能仅凭一两个症状就妄下诊断（如见寒就温）。必须四诊合参，深入分析，透过假象看到本质。尤其是当常规治疗无效甚至加重时，更要反思诊断是否正确。
滥用温补的危害：徐大椿用此极端案例，生动展示了“人参杀人无过，大黄救人无功”的社会偏见。附子、人参是良药，但亦是虎狼之药，不对证便是毒药。
疾病的动态观：治疗是一个动态过程。此案经历了“散热→养阴→解毒”三个阶段，医者需根据病情的变化，随时调整战略。
此案堪称中医史上的一个标志性病案，它极大地丰富了“真寒假热”与“真热假寒”的鉴别诊断学内容，至今仍在教育着每一位中医从业者：审证求因，务必精详。