康华中医
《洄溪医案·痰喘》解析
此案虽短，却极为深刻地揭示了临床决策中“原则”与“权变”、“医术”与“医道”之间的复杂关系，展现了徐大椿作为一代大医的魄力、担当与高超技艺。
对应原文：
《洄溪医案·痰喘》
痰喘
松江王孝贤夫人，素有血证，时发时止，发则微嗽，又因感冒变成痰喘，不能著枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书，调治无效，延余至。余曰：此小青龙证也。法曰:我固知之，但弱体而素有血证，麻桂等药可用乎?余曰:急则治标，若更喘数日，则立毙矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰:诚然。然病家焉能知之，治本病而死，死而无怨;如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣。我乃行道之人，不能任其咎。君不以医名，我不与闻，君独任之可也。余曰:然。服之有害，我自当之，但求先生不阻之耳。遂与服。饮毕而气平就枕，终夕得安。然后以消痰润肺养阴开胃之方以次调之，体乃复旧。法翁颇有学识，并非时俗之医，然能知而不能行者。盖欲涉世行道，万一不中，则谤声随之。余则不欲以此求名，故毅然用之也。凡举世一有利害关心，即不能大行我志，天下事尽然，岂独医也哉。
雄按:风寒外束，饮邪内伏，动而为喘嗽者，不能舍小青龙为治。案中云感冒是感冒风寒，设非风寒之邪，麻桂不可擅用。读者宜有会心也。
一、病机分析与诊断决断
宿疾与新闻：患者素有“血证”（ likely 指咳血、衄血等阴虚火旺或血热之证），本次病起于“感冒”，后转成“痰喘”，症见“不能著枕，日夜俯几而坐”，这是喘促危急的典型表现。
辨证：徐大椿断然指出“此小青龙证也”。小青龙汤（麻黄、桂枝、干姜、细辛等）是《伤寒论》中治疗“外寒内饮”的经典方剂。病机为：外有风寒束表，内有水饮（痰饮）停聚，外寒引动内饮，上逆迫肺，导致剧烈咳喘。
治疗矛盾：
治则需求：急需小青龙汤之类辛温发散、温化水饮的方剂来解表散寒、涤饮平喘。
体质禁忌：患者“素有血证”，多为阴虚或血热之体。而小青龙汤中的麻、桂、姜、辛等皆为辛温燥烈之品，极易助热动血，可能诱发或加重出血。
这正是临床上的两难境地，考验着医者的判断与胆识。
二、两位医者的抉择：知与行的鸿沟
案中另一位医生法丹书的形象塑造得极为真实，他代表了绝大多数“明智”但“谨慎”的医生。
法丹书：“能知而不能行”
知：他完全认同徐大椿的诊断（“我固知之”），明白这是小青龙汤证。
不行：但他不敢用药。原因并非医术不精，而是行医环境的顾虑：
医患关系：“治本病（血证）而死，死而无怨；如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣。” 他指出病家会因治疗方式的不同而产生截然不同的归因。
职业风险：“我乃行道之人，不能任其咎。” 作为职业医生，一次失误就可能声誉扫地，无法立足。
因此，他选择了规避风险，尽管这可能导致患者失去生机。这是一种“不求有功，但求无过”的明哲保身之道。
徐大椿：“毅然用之”
决策依据：“急则治其标”。在“喘数日则立毙”的生死关头，必须抓住主要矛盾，先解决最危及生命的症状。
风险担当：“服之有害，我自当之”。他愿意独自承担用药可能带来的一切后果，这种魄力源于对病机的绝对自信和救死扶伤的责任心。
全局规划：他并非蛮干，而是有全盘计划：“且治其新病，愈后再治其本病可也”。先用小青龙汤急救，待喘平之后，再“以消痰润肺养阴开胃之方以次调之”，治疗其血证的宿疾。这体现了“先攻后补，分段治疗”的清晰思路。
三、疗效与启示
结果证明徐大椿的决策是完全正确的：“饮毕而气平就枕，终夕得安”。一剂而缓解危局。
此案留给后人的启示远超一方一药：
“急则治标”是铁律：在生命危急关头，必须果断处理最紧急的问题，即使治疗手段可能带来某些副作用。两害相权取其轻。
医者需有担当：高超的医术需要强大的魄力来支撑。如果过分计较个人利害得失，瞻前顾后，往往会错失良机，贻误病情。徐大椿感慨：“凡举世一有利害关心，即不能大行我志，天下事尽然，岂独医也哉。” 这不仅是对医界的感叹，也是对整个人间世的洞察。
知行之难：法丹书并非庸医，而是“颇有学识”，他的顾虑在现实中真实且普遍。此案并非贬低法医，而是通过对比，凸显出在“知”与“行”之间跨越那一步所需的巨大勇气和担当。
王士雄（孟英）按语的重要性
王孟英的按语至关重要，起到了“画龙点睛，防人误读”的作用：
强调辨证前提：“案中云感冒是感冒风寒，设非风寒之邪，麻桂不可擅用。”
警示后人：他提醒读者，徐大椿之用麻桂，是基于“风寒外束，饮邪内伏”这一特定病机。绝不能将此案误解为“所有痰喘都可使用小青龙汤”，否则将酿成大祸。
总结：
《痰喘》一案，是一则关于临床决策学的经典教案。它告诉我们，真正的良医，不仅需要精湛的“医术”（如徐大椿精准的辨证），更需要一颗无私无畏的“仁心”和敢于承担的“侠气”。同时，也必须时刻谨守“辨证论治”的铁律，不可脱离具体病机而盲目套用方药。