《洄溪医案·痰喘亡阴》解析

    此篇是徐大椿辨证论治思想的巅峰之作，通过对比、案例与按语，极其精微地辨析了“亡阴”与“亡阳”的鉴别要点，并介绍了独创性的给药技巧，其理至深，其法至巧。

《洄溪医案·痰喘亡阴》
痰喘亡阴
    苏州沈母，患寒热痰喘，浼其婿毛君延余诊视。先有一名医在座，执笔沉吟曰：大汗不止，阳将亡矣。奈何?非参、附、熟地、干姜不可。书方而去。余至不与通姓名，俟其去乃入，诊脉洪大，手足不冷，喘汗淋漓。余顾毛君曰：急买浮麦半合，大枣七枚，煮汤饮之可也。如法服而汗顿止，乃为立消痰降火之方二剂而安。盖亡阳亡阴，相似而实不同，一则脉微，汗冷如膏，手足厥逆而舌润。一则脉洪，汗热不粘，手足温和而舌干。但亡阴不止，阳从汗出，元气散脱，即为亡阳。然当亡阴之时，阳气方炽，不可即用阳药，宜收敛其阳气，不可不知也。亡阴之药宜凉，亡阳之药宜热，一或相反，无不立毙。标本先后之间，辨在毫发，乃举世更无知者，故动辄相反也。
    雄按:吴馥斋令姐体属阴亏，归沈氏后，余久不诊，上年闻其久嗽，服大剂滋补而能食肌充，以为愈矣。今夏延诊云:嗽犹不愈。及往视，面浮色赤，脉滑不调，舌绛而干，非肉不饱。曰：此痰火为患也。不可以音嘶胁痛，遂疑为损怯之未传。予清肺化痰药为丸喻化，使其廓清上膈，果胶痰渐吐，各恙乃安。其形复瘦，始予养阴善后。病者云:前进补时，体颇渐丰，而腰间疼胀，略一抚摩，嗽即不已，自疑为痰。而医者谓为极虚所致，补益加峻，酿为遍体之痰也。
观察毛公裕，年届八旬，素有痰喘病，因劳大发，俯几不能卧者七日，举家惊惶，延余视之。余曰此上实下虚之证。用清肺消痰饮，送下人参小块一钱。二剂而愈。毛翁曰：徐君学问之深，固不必言，但人参切块之法，此则聪明人以此玄奇耳。后岁余，病复作，照前方加人参煎入，而喘逆愈甚。后延余视，述用去年方 曰:前几死，我以一剂救之，何以蹈搜辙。日:众论纷纷，谓补药一定不错，直至临死时欲来敦请，已无及矣。呜呼!岂 而病有加。余曰：莫非以参和入药中耶?曰然。余曰:宜其增病也。仍以参作块服之，亦二剂而愈。盖下虚固当补，但痰火在上，补必增盛，惟作块则参性未发，而清肺之药已得力，迨过腹中，而人参性始发，病自获痊。此等法古人亦有用者，人自不知耳，于是群相叹服。
    雄按:痰喘碍眠，亦有不兼虚者。黄者华年逾五旬，自去冬因劳患喘，迄今春两旬不能卧，顾某作下喘治，病益甚。又旬日，迓余视之，脉弦滑，苔满布，舌边绛，乃冬温薄肺，失于清解耳。予轻清肃化药治之而痊。至参不入煎，欲其下达，与丸药喻化，欲其上恋，皆有妙义，用药者勿以一煎方为了事也。又有虚不在阴分者，余治方啸山今秋患痰喘汗多，医进清降药数剂，遂便溏肢冷，不食碍眠，气逆脘疼，面红汗冷。余诊之，脉弦软无神，苔白不渴，乃寒痰上实，肾阳下虚也。以真武汤去生姜，加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁，一剂知，二剂已。又治顾某体肥白，脉沉弱，痰喘易汗，不渴痰多，啜粥即呕，以六君去甘草，加厚朴、杏仁、姜汁、川连，盖中虚痰滞也，投七日果痊。

核心精粹：亡阴与亡阳的鉴别

徐大椿在“沈母案”中，用寥寥数语，构建了一个至今仍被奉为圭臬的鉴别诊断学框架：

警示：“但亡阴不止，阳从汗出，元气散脱，即为亡阳。” 亡阴若得不到控制，最终会导致阴阳俱脱。但在亡阴的初期阶段，体内“阳气方炽”，绝不可误用热药，否则犹如抱薪救火，立毙人命。

分案解析与治法精要

一、沈母案：亡阴喘汗，敛津为急

• 病机：患寒热痰喘，前医见“大汗不止”即断为“阳将亡矣”，欲用参、附、姜、地。徐大椿诊其脉洪大、手足不冷，断为痰火内蕴，阴液欲脱之“亡阴”证。

• 急救之法：未立即开复杂方药，而是用极简食疗方——“浮麦半合，大枣七枚”煮汤饮之。

  • 浮小麦：甘凉，功专敛汗，益气除热，能收敛即将耗散的津液。

  • 大枣：甘温，补脾和胃，益气生津，能固护中焦气液之源。

• 疗效：“汗顿止”。先止其汗，挽其津液，防止其向亡阳发展，为后续治疗赢得时间。后再“立消痰降火之方”治其本病。

• 启示：辨证是生命线。前医之误，在于见汗止汗，不辨阴阳寒热，几乎酿成大祸。

二、毛公裕案：上实下虚，送参入块

• 病机：八旬老者，“素有痰喘”，此次因劳复发。此为典型“上实下虚”：上则痰火壅肺（实），下则肾元亏虚（虚）。

• 治疗矛盾：需清上焦之痰实，又需补下焦之虚亏。若将人参入煎剂同煮，其补益之力会助长上焦痰火，令喘逆加重。

• 独创解法：“用清肺消痰饮，送下人参小块一钱”。

  • 机理：让人参单独切块吞服，使其性味未在煎剂中析出。待清肺消痰汤药先行入胃，发挥药力后，人参块才在肠胃中慢慢消化吸收，此时其补力主要作用于下焦，避免了助邪上火之弊。

  • 验证：后病复发，家人将人参入煎，果然“喘逆愈甚”；复用原法，则“二剂而愈”。以自身为对照，证明了此法之妙。

• 启示：中药的疗效不仅取决于“用什么药”，还极大地依赖于“如何用药”。徐大椿对药性发挥节奏的掌控，已入化境。

王士雄（孟英）按语的深化与补充

王孟雄的按语极大地丰富了痰喘的辨证范畴，补充了徐大椿未曾明言的关键点：

1. 痰喘的多元病机：

   • 纯实无虚：如“黄者华案”，脉弦滑、苔满布，是“冬温薄肺”，纯属外邪痰热，只需“轻清肃化”，不可误补。

   • 上实下虚：如“毛公裕案”，需用徐氏人参块法。

   • 寒痰上实，肾阳下虚：如“方啸山案”，误用清降导致便溏肢冷，是阴寒内盛，必须用真武汤加减（附子、干姜）温阳化饮，不可再清。

   • 中虚痰滞：如“顾某案”，体肥脉弱、呕恶，是脾胃虚弱生痰，需用六君子汤加减健脾化痰，治在中焦。

2. 给药途径的妙义：王孟英点出“参不入煎，欲其下达；与丸药噙化，欲其上恋”，揭示了不同剂型和服法是为了精确引导药力到达不同病所，这是中医用药艺术的精髓。

总结与升华

1. 辨证如审案，细节定生死：亡阴、亡阳，症状相似（皆有大汗），但脉、汗、肢、舌的细微差别，是辨别阴阳、决定生死的关键。失之毫厘，谬以千里。

2. 治法贵灵活，用药讲策略：无论是用浮麦大枣先救其急，还是用人参块后固其本，都体现了“兵无定势，医无定法”的灵活思维。治疗需有先后缓急的节奏感。

3. 批驳时弊，警示后人：全篇贯穿了对“一味温补”和“见喘即降”等机械治疗思路的批判，告诫医者必须沉心细辨，勿犯“虚虚实实”之戒。

    此篇医案不仅是临床技术的教科书，更是中医辨证论治哲学思想的集中体现。徐大椿与王士雄师徒二人，以其精湛的医术和深刻的思辨，为后世树立了崇高的榜样。