康华中医
《洄溪医案·饮癖》解析
此篇通过正反两则案例，极为深刻地阐述了“饮癖”的病因病机与治疗大法，并痛斥了滥用温补的时弊。徐大椿提出了外治蒸法这一独特疗法，并留下了“闻药知效”这一极具启发性的临证心得。
对应原文：
《洄溪医案·饮癖》
饮癖
洞庭席载岳，素胁下留饮，发则大痛，呕吐，先清水，后黄水，再后吐黑水而兼以血，哀苦万状，不能支矣。愈则复发。余按其腹有块在左胁下，所谓饮囊也。非消此则病根不除，法当外治，因合蒸药一料，用面作围，放药在内，上盖铜皮，以艾火蒸之，日十余次，蒸至三百六十火而止，依法治三月而毕，块尽消，其病永除，年至七十七而卒。此病极多，而医者俱不知，虽轻重不一，而蒸法为要。 雄按:今夏江阴沙沛生尹，患胸下痞闷，腹中聚块，卧则脾间有气下行至指，而惕然惊寤。余谓气郁饮停，治以通降。适渠将赴都，自虑体弱，有医者迎合其意，投以大剂温补，初若相安，旬日后神呆不语，目眩不饥，便闭不眠，寒热时作，复延余诊。按其心下，则漉漉有声，环脐左右，块已累累，溺赤苔黄，脉弦而急，幸其家深信有年，旁无掣肘。凡通气涤饮清络舒肝之剂，调理三月，各恙皆瘳。
郡中朱姓，素有饮癖，在左胁下，发则胀痛呕吐，始发甚轻，医者每以补剂疗之，发益勤而甚，余戒之曰：“此饮癖也，患者甚多，惟以消饮通气为主，断不可用温补，补则成坚癖，不可治矣。”不信也。后因有郁结之事，其病大发，痛极呕逆，神疲力倦，医者乃大进参、附，热气上冲，痰饮闭塞，其痛加剧，肢冷脉微，医者益加参、附，助其闭塞，饮药一口，如刀箭钻心，哀求免服，妻子环跪泣求曰：“名医四人合议立方，岂有谬误？人参如此贵重，岂有不效？”朱曰：“我岂不欲生？此药实不能受!使我少缓痛苦，死亦甘心耳，必欲使我痛极而死，亦命也。”勉饮其半，火沸痰壅，呼号宛转而绝。大凡富贵人之死，大半皆然，但不若是之甚耳。要知中病之药，不必入口而知，闻其气即喜乐而欲饮；若不中病之药，闻其气则厌恶之。故服药而勉强若难者，皆与病相违者也。《内经》云临病人问所便，此真治病之妙诀也。若《孟子》云药不暝眩，厥疾不瘳，此乃指攻邪破积而言，非一例也。
雄按：余编《洄溪医案》，吾乡蒋寅昉大理欲以付梓，嘱友人缮清本，漏此一条，迨刻竣始知之，不便补镌，故录于此（指《归砚录》）。又按此人饮癖，亦素因肝热内炽而成，与中气虚寒饮停，宜温药和之者，证候迥别也。所云中病与否，闻气即知，最为有理。曩省中顾肇和大令之室患暑，医者以其产后而泥用肉桂，病者闻之甚畏，坚不肯服，家人再四劝饮，遂至不救。不但药也，食物亦然。余性畏闻冬舂饭气，故食之辄病。
核心病机：饮聚成囊，贵在温通
“饮癖”，指水饮痰浊在体内某一部位积聚不散，结成癖块，成为一种痼疾。其核心病机是阳气不运，津液凝滞，积而成饮，久而结成“饮囊”（如同一个盛满水饮的皮囊），成为病根。
分案解析与治法精要
一、席载岳案：外治蒸法，破除痼疾
病症：患者左胁下有块，发作时剧痛，呕吐物从清水→黄水→黑水兼血，规律性极强，表明病邪深锢。
诊断：“所谓饮囊也。非消此则病根不除”。徐大椿明确指出，胁下之块是病根所在。
独创治法：“法当外治，因合蒸药一料”。
方法：用药物蒸疗。以面作圈围住患处，圈内放药，上盖铜皮，用艾火蒸之。
疗程：“日十余次，蒸至三百六十火而止，依法治三月而毕”。此法需要极大的耐心和毅力。
效果：“块尽消，其病永除”。最终根治了这位反复发作、痛苦不堪的患者。
启示：徐大椿指出“此病极多，而医者俱不知”，认为“蒸法为要”。此法通过艾火的温热之力和药物的渗透作用，能深入病所，温阳化气，软坚散结，疏通经络，从而瓦解“饮囊”，给顽固水饮以出路。
二、朱姓案：误用温补，闭门留寇
此案是一个因误治而死亡的悲剧，与席案形成鲜明对比。
初期误治：病本为饮癖，发作时胀痛呕吐。前医“每以补剂疗之”，导致“发益勤而甚”。徐大椿早已告诫：“断不可用温补，补则成坚癖，不可治矣。” 此为一误。
后期致命误治：后因郁怒大病发作，医者“大进参、附”。
病机演变：参附等大热之药，与患者体内的郁结之气和痰饮之邪相互搏结，导致“热气上冲，痰饮闭塞”。热药不仅没能化饮，反而将邪气“补”住，使之更加胶固难解，故“其痛加剧”。
垂死之象：出现“肢冷脉微”的假象，这是热邪痰饮壅塞到极点，阳气被遏，不能通达于四肢的“热深厥深”之证，并非真正的阳虚。
最终悲剧：医者见肢冷脉微，误判更深，变本加厉地“益加参、附”，最终“助其闭塞”，导致患者“火沸痰壅，呼号宛转而绝”。
血的教训：徐大椿借此悲剧本欲说明，富贵之人多有此类误治之祸。庸医逢迎病家畏虚喜补的心理，滥用贵重补药，往往酿成惨剧。
临证真言：闻药知效，问所便
徐大椿从朱姓患者的最后反应中，总结出一个极其重要的临证诀窍：
“要知中病之药，不必入口而知，闻其气即喜乐而欲饮；若不中病之药，闻其气则厌恶之。”
这是对《内经》“临病人问所便”理论的生动发挥和验证。患者的直觉往往反映了身体的本能需求。对证之药，其气必与病气相投，故患者闻之喜乐；不对证之药，其气与病气相逆，故患者闻之厌恶。
“故服药而勉强若难者，皆与病相违者也。”
这是一个非常重要的临床判断标准。如果病人对某种药极度抗拒，难以下咽，医者必须高度警惕，重新审视辨证与用药是否正确，而不是强行灌服。
王士雄（孟英）按语的深化
补充病机：王孟英点出朱姓患者饮癖的本质是“素因肝热内炽而成”，这与“中气虚寒饮停”而需用“温药和之”的病机（如《金匮要略》苓桂术甘汤证）迥然不同。这解释了为何用参附会火上浇油，也强调了辨证必须分清寒热。
佐证案例：王孟英以沙沛生案为例，说明正确治法当以“通气涤饮清络舒肝”为主，即使调理三月，亦不可妄投温补。
扩展“闻气知效”论：他用自己的经历（畏闻冬舂饭气）和顾肇和室人案例（畏服肉桂），进一步证实了徐氏理论的普适性，不仅适用于药物，也适用于食物。
总结与启示
饮癖治法，首重温通：治疗此类痼疾，当以温阳、化饮、通络、散结为法，切忌盲目滋补。徐大椿的外治蒸法为后世提供了宝贵思路。
辨证首明寒热：同为痰饮，有因寒因热之别。朱案之死，根本在于医者不辨寒热，一见羸弱便断为虚寒。
尊重患者感受：“闻药知效”、“问所便”是中医取效的一大窍门，体现了对患者主体的尊重，也是检验处方是否对证的一个灵敏指标。
批判富贵病：本案再次沉重打击了当时社会上“人参迷信”和“喜补畏攻”的陋习，警示医者必须坚持原则，以病机为准，不为世俗所惑。
此篇不仅是医术的传授，更是医德与勇气的彰显。徐大椿与王士雄二人，以其深刻的洞察力和负责任的态度，为后世医者树立了光辉的榜样。