康华中医
《洄溪医案·呃》解析
此篇以一则因小恙误治致死的悲剧，犀利地揭示了当时医界普遍存在的思维定式——“见呃即补”，并再次强调了辨证论治的重要性。
对应原文：
《洄溪医案·呃》
呃
郡中陆某，患呃逆，不过偶尔胃中不和，挟痰挟气，世俗所谓冷呃也，不治自愈。非若病后呃逆，有虚实寒热之殊，关于生死也。陆乃青粱之人，从未患此，遂大惧，延医调治。医者亦大骇云:此必大虚之体，所以无病见此。即用人参、白术等药，痰火凝结而胃络塞，呃遂不止，病者自问必死，举家惊惶。余诊视之，不觉狂笑，其昆仲在旁，怪而问故。余曰:不意近日诸名医冒昧至此，此非病也，一剂即愈矣。以泻心汤加旋覆花、枇杷叶，果一剂而呃止。越一月，呃又发，仍用前日诸医治之，数日而死。其老仆素相熟，偶遇于他所，问其主人安否?因述其故。岂非命耶!
雄按:吴雨峰大令，年七十一岁，今秋患感发热，而兼左胁偏痛，舌色干紫无苔，稍呷汤饮，小溲即行，不食不便，脉洪且数。余知其平素津虚脾约，气滞痰凝，连予轻肃宣濡之剂，热渐缓，胁渐舒，而舌色不润，仍不喜饮，溲赤便闭，呃忒频来，举家皇皇。余曰：无恐也，便行即止矣。逾二日，连得畅解，脉静身凉，舌色有津，呃仍不减，人皆谓高年病后之虚呃，议用镇补。余曰:此气为痰阻，升降失调，得食不舒，平时无嚏，是其征也。授以枳桔汤加蒌、薤、菖、茹、橘、半、柴胡，果一剂知，二剂已。
核心思想：呃有轻重，不可概以为虚
徐大椿开篇即点明主旨：呃逆（打嗝）有轻重之别。
轻证：“偶尔胃中不和，挟痰挟气，世俗所谓冷呃也，不治自愈。” 此种呃逆多因饮食、情绪所致，气机一时不顺，身体可自行调节痊愈。
重证：“非若病后呃逆，有虚实寒热之殊，关于生死也。” 在重病、久病之后出现的呃逆，是胃气衰败、阴阳离决的征兆，需要仔细辨别其寒热虚实，此类呃逆关乎生死。
本案患者陆某，本属于第一种——无需治疗的自愈性轻证。
误治过程与教训
病家之误：患者是“纨绔之人，从未患此，遂大惧”。因其缺乏基本的医学常识，将正常的生理异常现象视为重病，过度恐慌，从而急于求医。
医者之误：医者犯下两个致命错误：
不明轻重：未能区分偶尔呃逆与病后呃逆，一见症状便“大骇”，惊慌失措。
盲目温补：武断地认为“此必大虚之体”，并立即投以人参、白术等温补壅滞之药。
误治机理：患者本是“挟痰挟气”，气机不畅。补药性质黏腻壅滞，与痰浊相互胶结，反而堵塞了胃的气机通路（“痰火凝结而胃络塞”），使得原本轻微的、可自愈的呃逆，变成了持续不止的顽固症状。
心理暗示：医者的惊慌和“必虚”的诊断，给了患者强烈的心理暗示，使其“自问必死”，加剧了病情。
正治与结局
徐大椿的诊断和治疗与此形成鲜明对比：
正确诊断：他一眼看穿本质，“此非病也”，并对医者的冒昧感到“不觉狂笑”。
正确治法：用“泻心汤加旋覆花、枇杷叶”。
泻心汤（ likely 指半夏泻心汤）：寒热并用，辛开苦降，专治中焦痞塞，能解开被误补导致的痰火凝结。
旋覆花、枇杷叶：降逆下气，是止呃的要药。
整个方剂的思路是“通降”，与误治的“壅补”完全相反。
疗效：“果一剂而呃止”。药证相符，效如桴鼓。
悲剧结局：一月后呃逆再发，患者及家属却未能吸取教训，再次信任那些庸医，最终被误治而死。徐大椿以“岂非命耶”作结，叹息中充满了对病家愚昧、庸医横行的无奈与愤懑。
王士雄（孟英）按语的佐证与深化
王孟雄提供的吴雨峰案，是对徐大椿观点的完美补充和深化：
情境相似：患者年高病后，出现“呃忒频来”，举家恐慌，众医“议用镇补”。
辨证关键：王孟英并未被“高年病后”和“呃逆”的表象所惑。他抓住了几个关键点：
脉静身凉，舌色有津：说明大病已去，邪气已退，津液渐复，并非虚脱之象。
得食不舒，平时无嚏：这是气机为痰浊阻滞的特有表现。
正确治法：他断此为“气为痰阻，升降失调”，仍属实证。故用枳桔汤（枳壳、桔梗，一升一降，调畅气机）加蒌、薤、菖、茹、橘、半（宽胸涤痰）、柴胡（疏达气机），一派宣通化痰之药，完全摒弃补药。
疗效：“果一剂知，二剂已”。再次证明，即使是高龄病后，只要辨证为实，攻邪即是扶正。
总结与启示
打破思维定式：“呃逆” ≠ “虚证”。医者必须详加辨证，切勿一见呃逆，尤其是年老、病后者，就不假思索地使用补法。
无病不扰：对于身体自我调节范围内的小恙，应相信人体的自愈能力，避免过度医疗。《内经》云“勿盛盛，勿虚虚，毋致邪，毋失正”，即是此理。
药贵对证，而非贵贱：人参再贵重，不对证便是毒药；枳桔、瓜蒌等平常之品，对证便是良方。
医者定力：医者自身必须有过硬的专业知识和定力，不能因患者的身份、情绪而动摇，更不能“大骇”而慌不择方。
此案虽小，寓意极深。它批判的不仅是庸医，更是那种盲目崇拜补药、畏惧攻邪的社会心理和医疗风气。徐大椿与王士雄用案例反复强调：临床决策，唯有依据病机，别无他法。