康华中医
《洄溪医案·癃》解析
此篇记载了两则危重癃闭（小便不通）的急救案例，展现了徐大椿在常规疗法无效时，打破思维定式，创造性地运用外治法力挽狂澜的高超技艺，体现了中医“急则治标”的灵活原则。
对应原文：
《洄溪医案·癃》
癃
学宫后金汝玉，忽患小便不通，医以通利导之，水愈聚而溺管益塞，腹胀欲裂，水气冲心即死，再饮汤药，必不能下，而反增其水。余曰：此因溺管闭极，不能稍通也。以发肿药涂之，使溺器大肿，随以消肿之药解之，一肿一消，溺管稍宽，再以药汤洗少腹而挤之，蓄溺涌出而全通矣。此无法中之法也。
木渎某，小便闭七日，腹胀如鼓，伛偻不能立，冲心在顷刻矣。就余山中求治，余以鲜车前根捣烂敷其腹，用诸利水药内服，又煎利水通气药，使坐汤中，令人揉挤之，未几溺迸出，洒及揉者之面，溺出斗余，其所坐木桶几满，腹宽身直。雄按:两外治法皆妙。
核心病机：溺管闭塞，气化不行
癃闭一证，基本病机为膀胱气化不利，水道不通。但此二案均已至危重阶段：
水愈聚而溺管益塞：常规内服通利之药，在气机完全闭塞的情况下，不仅无法起效，反而可能增加水液负担，使腹胀更甚。
腹胀欲裂，冲心在顷刻：这是最危险的信号。尿闭导致水毒上逆，侵犯心包，可即刻致命。
此时，内服汤药已难以奏效，甚至可能“增其水”。徐大椿认识到，必须采用非常规的外治之法，从外部直接解决“溺管塞”这个核心矛盾。
分案解析与治法精要
一、金汝玉案：物理扩管，一肿一消
此案治法极具巧思，类似于一种“物理性扩张术”。
治法步骤：
第一步：肿 - “以发肿药涂之，使溺器大肿”。用具有强烈刺激性的药物（如**等）外敷于阴茎（溺器），使其局部高度充血肿胀。此步骤旨在利用肿胀的机械力量，强行撑开原本极度狭窄甚至闭塞的尿道。
第二步：消 - “随以消肿之药解之”。一旦稍通，立即改用清热解毒、消肿止痛之药外敷，使肿胀快速消退。
第三步：挤 - “再以药汤洗少腹而挤之”。在尿道稍通的基础上，用药汤熏洗少腹（膀胱区域）以温通气血，并配合手法从腹部向尿道口方向挤压，利用外部压力将积聚的尿液“逼”出。
作用机理：“一肿一消，溺管稍宽”。通过人为制造的一次肿胀-消退循环，改变了局部组织的紧张状态，实现了“无法中之法”的物理性扩张，为尿液打开了一条生命通道。
二、木渎某案：内外合治，三路夹攻
此案患者病情同样危急（“闭七日，腹胀如鼓”），徐大椿采用了综合外治法。
治法三路：
外敷： “以鲜车前根捣烂敷其腹”。车前草根本身就有利水通淋之效，捣烂外敷腹部（膀胱区），可通过皮肤吸收和药物效应，从外部宣畅气机。
内服： “用诸利水药内服”。虽前医用之无效，但在外治法的配合下，内服药可能更易发挥作用。
药浴按摩： “煎利水通气药，使坐汤中，令人揉挤之”。这是最关键的一步。
药浴：让患者坐在煎好的药汤中，使药物通过腰骶部皮肤、腧穴直接渗透，温通经络，利水消肿。
按摩揉挤：在他人在药浴中为患者按摩揉挤腹部，施加外部压力，与药力形成内外夹攻之势。
疗效： “未几溺迸出，洒及揉者之面，溺出斗余”。疗效迅捷而猛烈，积蓄已久的尿液喷涌而出，压力骤减，故能“腹宽身直”，转危为安。
总结与启示
思路决定出路：面对常规疗法无效的危重症，徐大椿没有放弃，而是转换思路，从“内治”转向“外治”，从“药物”转向“物理”，创造性地解决问题。此所谓“医者，意也”。
给邪以出路：中医治疗始终遵循“通则不痛”的原则。在气机闭塞、水路不通时，一切治疗手段都应围绕“通”字展开。无论是肿消之法还是揉挤之术，目的都是为蓄积的水邪开辟一条外出的通路。
王士雄的赞誉：王孟英对此二案的评价是“两外治法皆妙”，深感佩服。这表明顶级的医家之间，对于这种突破性的治疗智慧是惺惺相惜的。
对现代的启示：这些案例启示我们，中医外治法是一个巨大的宝库，尤其在急症处理方面，有许多简便效廉的方法值得深入挖掘和继承。其核心思想——通过多种途径（皮肤、穴位、物理刺激）调动人体气机——在现代临床中依然具有极高的价值。
结语：
《癃》篇虽然简短，但生动地描绘了一位临床大家在生死关头所展现出的非凡创造力和决断力。它告诉我们，真正的良医，不仅在于熟读经典，更在于能融会贯通，因地制宜地创造出最适合病情的治疗方法。