康华中医
《洄溪医案·水肿》解析
此案虽短，但意蕴深远。徐大椿通过一则未能治愈的病例，深刻反思了水肿病的复杂性和治疗的局限性，并精辟地区分了不同类型水肿的预后，体现了一位伟大医家实事求是的科学精神。
对应原文：
《洄溪医案·水肿》
水肿
洞庭席君际飞，形体壮实，喜饮善啖，患水肿病，先从足起，遂及遍身，腰满腹胀，服利水之药，稍快，旋即复肿，用针针之，水从针孔出，则稍宽，针眼闭则复肿。《内经》有刺水病之法，其穴有五十七，又须调养百日，且服闭药，而此法失传，所以十难疗一。余所治皆愈而复发，遂至不救。虽因病者不能守法，亦由医治法不全耳。惟皮水风水，则一时之骤病，驱风利水，无不立愈，病固各不同也。
一、病例分析：愈而复发的顽症
患者体质与病因：“形体壮实，喜饮善啖”。点明患者平素身体强壮，但饮食不节（过度饮酒、暴食），损伤脾胃，导致水湿内停。这是典型“饮食自倍，肠胃乃伤”所致的内伤水肿。
病症特点：
“先从足起，遂及遍身”：水肿从身体下部开始，蔓延全身，符合中医“诸湿肿满，皆属于脾”的理论，病位主要在脾。
“服利水之药，稍快，旋即复肿”：用利尿药后暂时缓解，但很快复发。说明单纯利水只是治标，未解决生湿之源。
“用针针之，水从针孔出…针眼闭则复肿”：用针刺放水，能暂时减轻压力，但伤口愈合后再次肿胀。这再次证明了治标不治本。
治疗失败的原因：徐大椿坦诚“余所治皆愈而复发，遂至不救”。他分析了两个原因：
病家之失：“因病者不能守法”。患者未能改变“喜饮善啖”的不良生活习惯，病因持续存在，故疾病反复。
医家之失：“亦由医治法不全耳”。当时的医学对于此类顽固性水肿，缺乏系统完整的治疗方案，未能从根本上调理脏腑功能。
二、理论升华：两类水肿的鉴别
徐大椿由此病例引申出对水肿病的宏观思考，进行了至关重要的分类：
皮水、风水（急性、外感水肿）：
病性：“一时之骤病”。起病急骤，多因外感风邪水气所致。
病机：邪在肺卫，肺失宣降，水道不通。病位较浅，属实证。
预后：“驱风利水，无不立愈”。治疗相对简单，通过宣肺发汗（驱风）、通利小便（利水）等法，表邪得解，水道得通，水肿可迅速消退，预后良好。
内伤水肿（慢性、顽固性水肿，如席某所患）：
病性：起病缓慢，反复发作。
病机：根源在于内脏功能失调（如脾失健运、肾失气化），水液代谢失常。本虚标实，虚实夹杂。
预后：“十难疗一”。治疗极其困难。徐大椿提到《内经》虽有“刺水病之法”（针刺57个穴位），但还必须配合“调养百日，且服闭药”（ likely 指服用固护正气的药物），可惜此法已失传。这说明治疗此类水肿需要一个长期的、综合的方案，包括针灸、药物和持之以恒的饮食生活调养，绝非简单利水所能解决。
三、案语精粹与启示
实事求是的科学态度：徐大椿作为一代名医，并不讳言自己的治疗失败，并深刻反思其背后的原因。这种坦诚和自省，远比那些只记载成功案例的医案更为可贵和真实。
强调“守法”与“治法”：他明确指出，疾病的康复需要医患双方共同努力。医生需要提供完备的“治法”，而患者必须严格遵守医嘱（“守法”），尤其是改变致病的生活方式。否则，再高明的医术也难以奏效。这对于现代慢性病管理仍有极大的启示意义。
辨析病因，判断预后：此案最大的价值在于清晰地指出了“急性外感水肿”与“慢性内伤水肿”在病机、治疗和预后上的天壤之别。告诫医者，不可一见水肿就只知道“利水”，必须审证求因，分清标本缓急。对于顽固性水肿，要有打“持久战”的战略准备，着眼于恢复脏腑功能，而非追求速效。
总结：
《水肿》一案，是一个“失败”的病例，却是一篇“成功”的医论。它超越了具体方药，上升到了对疾病规律、医患关系和医学局限性的哲学思考。徐大椿通过一次不成功的治疗，为我们留下了鉴别水肿、判断预后的宝贵准则，其实事求是的态度和深刻的洞察力，至今依然闪耀着智慧的光芒。