康华中医
《洄溪医案·虫痛》解析
此篇通过两则颇为奇特的虫痛医案，展现了徐大椿对虫证深刻而独到的认识，其诊断之精准、治法之灵活、尤其是对虫证远期预后的洞察，远超同时代医家。
对应原文：
《洄溪医案·虫痛》
虫痛
苏州黄四房女，年十二，患腹痛，愈医愈甚。余偶至其家，昏厥一夕方苏，舌俱咬破，流血盈口，唇白而目犹直视，脉参错无常。余曰:此虫痛也。贯心则死，非煎药所能愈，合化虫丸与之，痛稍缓，忽复更痛，吐出虫二十余条，长者径尺，紫色，余长短不齐，淡红色，亦有白者，自此而大痛不复作，小痛未除，盖其窠未去也。复以杀虫之药，兼安胃补脾之方调之，而虫根遂绝。盖此证甚多，医者既不能知，惟认为寒与食，即以为虫，又无杀虫之方，在精力强旺者，久能自化;其不足者，变为丁奚、劳怯、痞臌等证，至死而人不能知，亦可哀也。余治此证不一，姑举其最剧者以明治法。
常州蒋公讳斌之孙，患心腹痛，上及于头，时作时止，医药罔效，向余求治。余曰此虫病也。以杀虫之药，虫即远避，或在周身皮肤之中，或在头中，按之如有蠕动往来之象。余用杀虫之药为末，调如糊，到处敷上，而以热物熨之，虫又逃之他处，随逃随敷，渐次平安，而根终不除，遂授方令归。越二年书来，云虫根终未尽，但不甚为害耳，此真奇疾也。
核心病机：虫扰气机，耗伤气血
虫证的基本病机是寄生虫寄居人体，扰乱脏腑气机，吮吸水谷精微，耗伤气血。徐大椿在案中更进一步指出，若虫积日久，可演变为各种虚损重证（“丁奚、劳怯、痞臌等证”），揭示了虫证与慢性虚损之间的内在联系。
分案解析与治法精要
一、黄姓女案：内服攻调，根治虫窠
此案病情凶险，徐大椿的诊治过程环环相扣。
辨证关键：患者腹痛剧烈至昏厥、咬破舌头、脉象“参错无常”。徐大椿根据这些纷乱而极端的症状，果断诊断为“虫痛”，并指出“贯心则死”的危险性。
治法与转折：
一诊：急则治标，攻虫止痛 – “合化虫丸与之”。化虫丸（常含铅粉、鹤虱、槟榔等）是强力驱虫药，旨在迅速杀灭、驱逐虫体。
疗效：服药后“痛稍缓，忽复更痛，吐出虫二十余条”。这是药力与虫体搏斗，虫体被驱出的反应。虫出后“大痛不复作”，证明主症已解。
深谋远虑：根治虫窠，防止复发
发现问题：“小痛未除”。徐大椿敏锐地意识到，这并非残余疼痛，而是“其窠未去也”，即虫卵或虫的巢穴（窠）尚未清除。
根本治法：“复以杀虫之药，兼安胃补脾之方调之”。他采用了攻补兼施的策略：
继续杀虫：清除残余虫卵，铲除病根。
安胃补脾：虫积必伤脾胃，通过健脾和胃来恢复身体正气，消除虫邪生存的内在环境，从而“虫根遂绝”。
学术警示：徐大椿借此案批评了当时医界的两种错误：一是“不能知”（诊断不出）；二是“无杀虫之方”（缺乏有效治疗手段）。他指出虫证失治的可怕后果是变为各种慢性虚损病，至死不明原因（“至死而人不能知”），体现了他深刻的洞察力。
二、蒋斌孙案：奇疾外治，法随证变
此案更为奇特，展示了徐大椿面对罕见病证时超乎想象的创造力。
奇特的症状：虫痛不仅限于腹部，而且“上及于头”，虫邪似乎能在全身游走（“在周身皮肤之中，或在头中”），按之有蠕动感。
独创外治法：由于虫体“远避”内服药物，徐大椿采用了外敷加热熨的疗法：
方法：将杀虫药末调糊，在虫体蠕动的部位外敷，再用热物熨烫。
机理：药力透过皮肤毛孔渗透，热力则助药力深入，并迫使虫体移动。
策略：“随逃随敷”，虫逃到哪就敷到哪，步步为营，渐次平定。
实事求是的预后：此法虽能控制症状，但徐大椿坦诚“根终不除”。两年后患者反馈“虫根终未尽，但不甚为害耳”，说明此奇疾难以彻底根治，治疗目标转为带虫生存，减轻危害。这体现了他科学的、实事求是的医疗态度。
总结与启示
诊断需知常达变：虫痛并非只有腹痛，其症状可能千奇百怪（如昏厥、头痛、皮下蠕动）。医者需抓住“脉参错无常”、“时作时止”等特征性表现，拓宽诊断思路。
治疗需分层递进：
第一阶段：强力驱虫（化虫丸），解决主要矛盾。
第二阶段：攻补兼施（杀虫+健脾），清除余邪（虫窠），扶助正气，防止复发。此为根治的关键。
治法贵灵活创新：当内服无效时，应毫不犹豫地采用外治法等非常规手段（如药敷热熨）。徐大椿“随逃随敷”的战术，体现了其用药如用兵的灵活思维。
对虫证要有长远认识：徐大椿的重大贡献在于，他将虫证与一系列慢性消耗性疾病（丁奚——小儿疳积、劳怯——虚劳、痞臌——腹胀）联系起来，认为虫积是其后期的根本原因之一。这一认识极具前瞻性。
结语：
《虫痛》两案，一内治，一外治；一根治，一控制。充分展现了徐大椿面对不同病情时“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的最高法则。他不仅是一位能治病的医生，更是一位能洞见疾病本质、敢于创新、并坦然接受医学局限性的思想家。