康华中医
《洄溪医案·怔忡》解析
此篇通过两则“怔忡”（相当于现代医学中的严重心悸、惊恐障碍）医案，精彩地演绎了中医“同病异治”的核心原则。徐大椿精准地辨析了两种病机迥异的怔忡，并施以不同的治法，均获良效。
对应原文：
《洄溪医案·怔忡》
怔忡
淮安巨商程某，母患怔忡，日服参术峻补，病益甚，闻声即晕，持厚聘邀余。余以老母有恙，坚持不往，不得已，来就医，诊视见二女仆从背后抱持，二女仆遍体敲摩，呼太太无恐，吾侪俱在也，犹惊惕不已。余以消痰之药去其涎，以安神之药养其血，以重坠补精之药纳其气，稍得寝。半月余，惊恐全失，开船放炮，亦不为动，船挤喧嚷，欢然不厌。盖心为火脏，肾为水脏，肾气挟痰以冲心，水能克火，则心振荡不能自主，使各安其位，则不但不相克，而且相济，自然之理也。
长兴赵某，以经营过劳其心，患怔忡证，医者议论不一，远来就余。余以消痰补心之品治其上，滋肾纳气之药治其下，数日而安。此与程母病同，而法稍异。一则气体多痰，误服补剂，水溢而火受克之证;一则心血虚耗，相火不宁，侵犯天君之证，不得混淆也。
总纲：怔忡责之心肾，水火贵在既济
徐大椿开篇点明病位主要在心与肾。心属火，肾属水。在生理状态下，肾水应上济心火，以防心火过亢；心火应下温肾水，以防肾水过寒。此为“心肾相交，水火既济”。一旦这个平衡被打破，就会生病。
分案解析与治法精要
一、程母案：痰水冲心，镇降为要
此案是“误补致实”的典型，病机关键在于“水盛克火”。
病史与误治：患者“日服参术峻补”。参、术是温补脾胃之药，但对于痰湿内盛之体，反而会助湿生痰。误补后“病益甚”，说明药不对证，闭门留寇。
症状分析：“闻声即晕”，“惊惕不已”，需多人抱持安抚。这表现为极度的惊恐、不安。徐大椿诊断其为“肾气挟痰以冲心”。
病机：患者素体多痰（“气体多痰”），误补后脾胃运化更差，痰湿更盛。痰湿属阴邪，源于肾主管的水液代谢失常。过多的“痰水”随肾气上冲，侵犯属火的心脏。水能克火，阴邪压制了心阳，导致心神不能自主，从而出现极度惊恐、怔忡不宁的症状。
治法（三步曲）：
去其涎（治标）：“以消痰之药”。首先用化痰之品（如贝母、竹沥等）清除上逆的痰浊，祛除病邪。
养其血（治本）：“以安神之药养其血”。心主血脉，血是心神的物质基础。用养血安神之药（如当归、酸枣仁、茯神等）来安定心神。
纳其气（治根）：“以重坠补精之药纳其气”。这是最关键的一步。用质量重镇的药物（如朱砂、磁石、代赭石等）将上逆的肾气重新向下收纳；同时用填补肾精的药物（如熟地、枸杞等）来固守下元，使肾气安固，不再上冲。
疗效：半月后，“惊恐全失”，即使遇到开船放炮等巨大声响也“欢然不厌”。说明上逆的痰水已降，心神得安。
二、赵某案：虚火扰心，清滋为法
此案病机与程母案相反，关键在于“火盛侮水”，或称为“心虚火亢”。
病因：“以经营过劳其心”。思虑过度，暗耗心血，这是发病的根源。
病机：徐大椿精辟地概括为“心血虚耗，相火不宁，侵犯天君之证”。
心血虚耗：过度劳心，导致心阴血不足。
相火不宁：肝肾之中的相火（龙雷之火）因心阴不足，失去制约而妄动。
侵犯天君：妄动的相火上扰于心（天君，指心），导致心神不宁而发为怔忡。
此证本质是虚（心血虚），但表现为火（相火旺）的证候。
治法：
治上：“以消痰补心之品”。一方面稍佐化痰以防痰火胶结，更重要的是滋补心血以安神定志。
治下：“滋肾纳气之药”。滋养肾阴（如熟地、天冬等）以潜藏妄动的相火，使其回归本位。
疗效：“数日而安”。因为病机相对单纯，未有前医误治，故取效更快。
对比总结与启示
| 辨证要点 | 程母案（水克火） | 赵某案（火侮水） |
|---|---|---|
| 病因 | 痰湿之体 + 误服温补 | 过劳其心，耗伤阴血 |
| 病机 | 肾气挟痰上冲（实邪逆袭） | 相火上扰心神（虚火妄动） |
| 性质 | 实证（本虚标实，标实为主） | 虚证（本虚标实，本虚为主） |
| 治法侧重 | 祛邪降逆（消痰、重镇、纳气） | 扶正清滋（补心、滋肾、安神） |
| 徐氏按语 | “水溢而火受克” | “相火不宁，侵犯天君” |
“不得混淆也”：徐大椿最后这四字，掷地有声。他强调，尽管症状都是“怔忡”，但病机一实一虚，一为水克火，一为火侮水，治法截然不同，绝不可混淆。这是中医辨证论治精神的集中体现。
反对蛮补：程母案再次警示，不辨虚实、一味温补的危害巨大。补药若不对证，即是毒药。
治疗层次：即使是实证，治疗也需讲究步骤。如程母案，先消痰，再安神，后纳气，层层递进，标本兼顾。
结语：
《怔忡》两案是中医临床教学的典范案例。它教导我们，临床看病决不能停留在“症”的层面，必须深入“证”的本质，审察病机，才能做到“同病异治”，效如桴鼓。徐大椿这种深邃的辨析能力，值得每一位中医从业者深入学习。