康华中医
《洄溪医案·吐血》解析
此篇是徐大椿治疗血证的专论，通过四则案例，系统阐述了其治疗吐血证的核心思想：首辨阴阳，忌惮温升；保阴为上，慎用参茸；循序调治，重在和胃。全篇贯穿了对当时医界滥用温补之风的深刻批判。
对应原文：
《洄溪医案·吐血》
吐血
平望镇张瑞五，素有血证，岁辛丑，余营葬先君，托其买砖灰等物，乡城往返，因劳悴而大病发，握手泣别，谓难再会矣。余是时始合琼玉膏未试也，赠以数两而去，自此不通音问者三四载。一日镇有延余者，出其前所服方，问:何人所写?则曰:张瑞五。曰:今何在?曰:即在馆桥之右。即往候之，精神强健，与昔迥异，因述服琼玉膏后，血不复吐，嗽亦渐止，因涉猎方书，试之颇有效，以此助馆谷所不足耳。余遂导以行医之要，惟存心救人，小心敬慎，择清淡切病之品，稗其病势稍减，即无大功，亦不贻害。若欺世徇人，止知求利，乱投重剂，一或有误，无从挽回，病者纵不知，我心何忍。瑞五深以为然，后其道大行，遂成一镇名家，年至七十余而卒。琼玉膏为治血证第一效方，然合法颇难，其时不用人参，只用参须，生地则以浙中所出鲜生地，打自然汁熬之，不用干地黄，治血证舍此无有无弊者。
雄按:行医要诀，尽此数语，所谓以约失之者鲜，学者勿以为浅论也。
洞庭吴伦宗夫人，席翁士俊女也，向患血证，每发，余以清和之药调之，相安者数年。郡中名医有与席翁相好者，因他姓延请至山，适遇病发，邀之诊视，见余前方，谓翁曰:此阳虚失血，此公自命通博，乃阴阳不辨耶!立温补方加鹿茸二钱，连服六剂，血上冒，连吐十余碗，一身之血尽脱，脉微目闭，面青唇白，奄奄待毙，急延余治。余曰：今脏腑经络俱空，非可以轻剂治。觅以鲜生地十斤，绞汁煎浓，略加人参末，徐徐进之，历一昼夜尽生地汁，稍知人事，手足得展动，唇与面红白稍分，更进阿胶、三七诸养阴之品，调摄月余，血气渐复。夫血脱补阳，乃指大脱之后，阴尽而阳无所附，肢冷汗出，则先用参附以回其阳，而后补其阴。或现种种虚寒之证，亦当气血兼补。岂有素体阴虚之人，又遇气升火旺之时，偶尔见红，反用大热升发之剂，以扰其阳而烁其阴乎!此乃道听途说之人，闻有此法，而不能深思其理，误人不浅也。
嘉兴王蔚南，久患血证，左胁中有气，逆冲喉旁，血来有声如沸。戊子冬，忽大吐数升，面色白而带青，脉微声哑，气喘不得卧，危在旦夕。余以阿胶、三七等药，保其阴而止其血，然后以降火纳气之品，止其冲逆。复以补血消痰，健脾安胃之方，上下分治，始令能卧，继令能食，数日之后，方能安卧。大凡脱血之后，断不可重用人参升气助火，亦不可多用滋腻以助痰滞胃。要知补血之道，不过令其阴阳相和，饮食渐进，则元气自复，非补剂入腹，即变为气血也。若以重剂塞其胃口，则永无生路矣。况更用温热重剂，助阳烁阴而速之死乎。
洞庭张姓，素有血证，是年为女办装，过费心力，其女方登轿，张忽血冒升余，昏不知人。医者浓煎参汤服之，命悬一息，邀余诊视。六脉似有如无，血已脱尽，急加阿胶、三七，少和人参以进，脉乃渐复，目开能言，手足展动，然后纯用补血之剂以填之，月余而起。盖人生不外气血两端，血脱则气亦脱，用人参以接其气，气稍接，即当用血药，否则孤阳独旺而阴愈亏，先后主客之分不可不辨也。
核心病机：阳盛阴虚，气火冲逆
徐大椿认为，吐血证多属“阳盛阴虚”之体，因“气升火旺”导致血热妄行，上逆而吐。治疗大法应以清热、降火、滋阴、凉血为主，切忌使用温燥、升提之药。
分案解析与治法精要
一、张瑞五案：琼玉膏验，医道存心
此案展示了治疗慢性血证的正确思路和一名良医的成长之路。
治法：徐大椿赠以“琼玉膏”（人参、生地、茯苓、白蜜），此为滋阴益气、润肺止咳、扶正固本的千古名方。徐氏强调其制作之精：用参须（益气但性平不温）、鲜生地自然汁（滋阴凉血之力远胜干地黄），旨在最大限度地保阴清热，而无温燥助火之弊。
疗效：患者服后“血不复吐，嗽亦渐止”，不仅病愈，更因自身久病成医，成为“一镇名家”。
医道教诲：徐大椿借此教导行医要诀：“惟存心救人，小心敬慎，择清淡切病之品…若欺世徇人，止知求利，乱投重剂…我心何忍”。此段医德教诲，被王士雄盛赞为“行医要诀，尽此数语”。
二、吴伦宗夫人案：误补致脱，生地救阴
此案是批判误用温补的典型案例，病情危重，治法惊险。
误治过程：患者素患血证，徐氏以“清和之药”调之数年相安。名医误判为“阳虚失血”，投以温补方加鹿茸二钱。鹿茸乃大热升阳之品，与阴虚火旺之体完全相反，导致“血上冒，连吐十余碗，一身之血尽脱”的险境。
救逆之法：徐大椿断为“脏腑经络俱空”，但阴液耗竭为首要矛盾。他用鲜生地十斤绞汁煎浓，略加人参末的治法。
重用鲜生地汁：旨在以汁液之形，速补阴液之质，大剂量以求力挽狂澜。
少佐人参：在阴液将竭之时，气随血脱，故用少量人参益气固脱，但绝不敢多用，以防助火。
理论批判：徐大椿痛斥误治之医为“道听途说之人”，明确指出“血脱补阳”仅适用于“阴尽而阳无所附，肢冷汗出”的亡阳证，绝非用于“素体阴虚，气升火旺”之时。
三、王蔚南案：降逆纳气，和胃为要
此案展示了血证危症缓解后的调理大法。
病机：久病血证，伴有“气逆冲喉”，此为虚火上冲；大吐血后，出现面白脉微，是气血两脱之象。
治法三步曲：
第一步：止血保阴 - “以阿胶、三七等药，保其阴而止其血”。
第二步：降火纳气 - “以降火纳气之品，止其冲逆”，解决气机上逆的根本问题。
第三步：健脾和胃 - “以补血消痰，健脾安胃之方，上下分治”。这是康复的关键。
调理总则：徐大椿提出重要原则：“大凡脱血之后，断不可重用人参升气助火，亦不可多用滋腻以助痰滞胃”。他强调恢复之道在于“令其阴阳相和，饮食渐进，则元气自复”，绝非靠蛮补所能达成。
四、张姓案：脱血之后，气血先后
此案再次强调了血脱急救时，气药与血药的运用次序。
危象：因过劳血冒，“昏不知人”，脉微欲绝。前医“浓煎参汤服之”，犯了“升气助火”之戒。
正确步骤：
急则治标：徐大椿在气血俱脱时，采用“急加阿胶、三七，少和人参以进”。以阿胶、三七滋阴止血为主，仅用少量人参接续元气，防止其脱散。
缓则治本：待“脉乃渐复”，生命体征稳定后， then “纯用补血之剂以填之”。
理论总结：“盖人生不外气血两端，血脱则气亦脱，用人参以接其气，气稍接，即当用血药，否则孤阳独旺而阴愈亏。先后主客之分不可不辨也。” 此语是处理气血脱失证的精髓。
总结与启示
辨证首重阴阳：治疗血证，首要辨别是“阴虚火旺”还是“阳虚不摄”。徐大椿所治多属前者，故极力反对滥用鹿茸、人参等温升之品。
保阴清热为第一要义：无论是平日常用的“琼玉膏”，还是急救时用的“十斤生地汁”，其核心思想都是保护阴液，清解热邪。这是治疗阳证出血的根本。
调理重在脾胃：血止之后，康复的关键不在于峻补，而在于恢复脾胃的运化功能（“饮食渐进”），使气血得以自然化生。
用药讲究次第：在气血两脱时，需明辨“先后主客”。应先以少量气药固脱，一旦元气稍回，迅即转为滋阴补血为主，以免助火伤阴。
医者仁心为本：全篇不仅传授医术，更贯穿着“存心救人，小心敬慎”的医德观，体现了中医“仁术合一”的最高境界。
结语：
《吐血》篇是徐大椿学术思想的集中体现。他以其丰富的临床经验和深刻的理论思考，匡正了当时医界在治疗血证上的诸多谬误，至今对临床实践仍有极其重要的指导价值。其慎用温补、注重保阴、循序调治的思想，堪称治疗血证之圭臬。