康华中医
《洄溪医案·血痢》解析
此案是徐大椿治疗慢性虚损重症的典范之作，精彩地展示了其“分阶段论治，步步为营”的学术思想。面对一位病危五年的患者，他并非急于止痢，而是从恢复人体的根本机能入手，最终起死回生。
对应原文：
《洄溪医案·血痢》
血痢
洞庭葛允诚，患血痢五年，日夜百余次，约去血数石，骨瘦如柴，饮食不进，举家以为必无生理。余友姜君锡常次子曹芳，从余学医于山中，病者即萼芳妻弟也。锡常怜之，令同萼芳寄膳余家，朝夕诊视。余先用滋补之剂以养其血脉，复用开胃之药以滋其化源，稍健而能食。久痢至五载，大肠之内必生漏管，遂以填补之品塞其空窍，痢日减，饭日增，不半年而每食饭必六七碗，至冬病全愈。丰肥强壮，归至家，亲戚俱不相识认，无不叹以为奇。
一、病势分析：久痢成损，阴阳俱竭
患者病情已至极危之境：
病程长：“患血痢五年”。痢疾迁延不愈，由实转虚，由腑及脏，已成痼疾。
症状重：“日夜百余次，约去血数石”。长期剧烈腹泻兼出血，导致阴血（液体、营养物质）大量亡失。
形体败：“骨瘦如柴”。阴血耗伤，无以濡养肌肉形体。
胃气绝：“饮食不进”。脾胃后天之本已衰败，生化之源告竭。此为“除中”危候，是判断预后的关键指标。
预后差：“举家以为必无生理”。家人已放弃希望，说明病情确实到了山穷水尽的地步。
此阶段病机已非单纯的大肠湿热，而是阴血耗竭、脾胃衰败、阴阳俱虚的严重局面。
二、治疗策略：序贯三期，妙法迭出
徐大椿的治疗并非一蹴而就，而是清晰地分为三个循序渐进、环环相扣的阶段：
第一阶段：滋补血脉，固其根本
治法：“先用滋补之剂以养其血脉”。
方义：在“饮食不进”的情况下，首要任务不是止痢，而是救阴。 likely 选用熟地、阿胶、当归、白芍等滋阴养血之品，甚至可能用血肉有情之品如龟板、鳖甲等，大剂投入，力求先稳住即将耗竭的阴液根本。此乃“留得一分阴液，便有一分生机”。
第二阶段：开胃健脾，滋其化源
治法：“复用开胃之药以滋其化源”。
方义：待阴血稍复，病情稍有转机（“稍健”），立即将治疗重心转向恢复脾胃功能。 likely 选用人参、白术、茯苓、山药、莲子肉、谷芽等甘平之品，健脾开胃，益气和中。脾胃是气血生化之源，只有脾胃功能恢复，能进食（“能食”），药物和食物才能被吸收，人体才有自我康复的能力。此乃“得谷者昌”。
第三阶段：填补空窍，杜其病根
治法：“久痢至五载，大肠之内必生漏管，遂以填补之品塞其空窍”。
方义：这是徐大椿超凡洞察力的体现。他认为长达五年的痢疾，肠道局部必定有损伤甚至形成“漏管”（瘘管或溃疡灶），使得病邪巢穴深伏，缠绵难愈。在全身状态改善后，他用“填补之品”（ likely 如赤石脂、禹余粮、诃子、罂粟壳等涩肠固脱，或加白及、三七等生肌敛疮之药），直接作用于肠道病灶，“塞其空窍”，从而彻底铲除病根。
三、疗效与启示
治疗效果堪称奇迹：“痢日减，饭日增，不半年而每食饭必六七碗，至冬病全愈。丰肥强壮，归至家，亲戚俱不相识认。”
疗效层次：疗效的出现是递进的。先是大便次数减少，然后是饭量增加，最后是身体完全康复，变得丰肥强壮。这完全符合其治疗阶段的预设目标。
核心启示：
治病必求于本：本案之“本”，并非大肠之痢，而是耗竭之阴血和衰败之脾胃。徐大椿始终抓住这两个根本进行调治。
忌惮兜涩太早：在阴血未复、胃气未醒之前，若过早使用涩肠止痢的“填补之品”，无异于关门留寇，必致邪气壅滞，变生他证。徐大椿的用药次序，完美诠释了“先补后攻”的策略。
久病必有痼：对于慢性迁延性疾病，要考虑到局部可能存在的器质性改变（如“漏管”）。在整体状况改善后，针对这些痼疾进行专门治疗，是根治的关键。
总结：
《血痢》一案，充分展现了徐大椿作为一代宗师的全局观和战略眼光。他将一个看似无法挽回的绝症，分解为“补阴”→“健脾”→“固涩”三个清晰的战略阶段，稳扎稳打，最终克尽全功。此案启示后学，治疗慢性重病，必须要有足够的耐心和清晰的思路，明辨标本先后，遵守治疗次第，方能创造奇迹。