康华中医
《洄溪医案·恶痘》篇通过四则医案，集中展现了徐大椿治疗危重痘疹（天花）的完整学术体系：首重透发，崇尚温托，慎用寒凉，动态辨治。全篇贯穿着对当时医界滥用寒凉克伐之药的猛烈批判。
对应原文：
《洄溪医案·恶痘》
恶痘
吴超士家憧，已弱冠，随超士往戏馆观戏，因寒热作而先归，夜半呻吟不绝。至明旦往视，则匿于床下，口称群鬼欲杀之，拽出视之，细点如麸。余曰：此恶痘也。色暗紫，急以升麻、羌活、生地等药，煎汤灌之。三日而痘形出，遍体无毫孔，头面结聚重叠，始终用滋养气血之品，不用时下恶药一味。二十余日始结痂，焦黑成片，大如手掌，形如缸爿，剥去之后，非复本来面目，见者俱不相识，可知痘证之必死者绝少，皆医以寒凉克伐之药误之也。
毛履和之女患痘，医者曰:此闷痘也，五日而毙。举家扼腕，适余至，曰：先生亦治痘否?余曰:医者不肯治之痘则治。曰：已回绝矣。因入视，遍体大热，神昏不语，细点如鱼子，隐在肉中，余急以升麻羌活汤为主，而佐以养血透肌药饮之，三日而痘形显，前医群骇，告之以故。则又大笑曰：升麻、羌活等药，岂入痘科。不知升麻汤乃痘证初起之主方，而医者不知也。继以养血解毒补气之品。其结痂也，额如覆釜，身如树皮，发连痂脱，三年始生。时医见此等证，必用大黄、石膏及恶毒之物，虚其里而增其毒，五日而死之言必验。病家亦以为医者断期如神，孰知非其识之高，乃其药之灵也。呜呼惨哉!
余同学沈冠云之女，痘密黑陷而无浆，医者束手，冠云告以故。余曰:姑处以补托之法，用地黄、归身、黄芪、人参等药，闻者咸笑。一服而浆来，至明日以参贵停服。余曰:精力不充，毒发未尽，未尽必生痘毒，后果臂湾生二毒，复为治之而安。
余长孙女种痘，点密而色深赤，种痘之医束手。余用清发之药，并时含紫雪，赤色稍衰，将就寝，复往视，忽变灰白色而咬牙。余惊曰:证变虚寒矣。此所谓亢害承制也。即用人参、鹿茸等药托之，至三鼓而疮色复红，形渐高起，仍用清火养血之方而浆成。盖病变无常，顷刻转易，故凡属危险之证，医者当时时消息，不可片刻离也。但不明理之医，则偏僻固执，又方法绝少，不能肆应不穷耳。
总纲：痘疹治法，扶正透毒为要
徐大椿认为，痘疹（天花）的病程，是人体正气与痘毒相互斗争的过程。治疗的核心在于 “扶助正气，透毒外出” ，而非一味清热攻下。他将痘疹的危重证候多归咎于医者误用寒凉，导致“冰伏痘毒”，闭门留寇。
分案解析与治法精要
一、吴超士家僮案：升透开闭，滋养气血
此案定义了“恶痘”的特征及基本治法。
危重症状：神昏谵语（见鬼）、痘点细密如麸、色暗紫、遍体无毫孔、结聚重叠。此为痘毒深重，郁闭不能外透，内陷心包之象。
治法：
急则治标：“急以升麻、羌活、生地等药”。以 升麻、羌活 辛温升散之力，强力开泄腠理，透发痘毒，给邪以出路。配 生地 滋阴活血，防辛散伤阴。
缓则治本：“始终用滋养气血之品”。在整个病程中，坚持使用补益气血的药物，以资助正气，托毒、化毒、生肌收口。
严禁寒凉：“不用时下恶药一味”。坚决反对使用大黄、石膏等寒凉药物。
疗效与论断：患者虽容貌毁损（“非复本来面目”），但性命得保。徐大椿由此得出著名论断：“痘证之必死者绝少，皆医以寒凉克伐之药误之也。”
二、毛履和女案：斥“闷痘”之说，再证升麻之效
此案重申前法，并痛斥庸医之误。
症状：与前案类似，“细点如鱼子，隐在肉中”，神昏发热，被前医判为“闷痘”（不治之症）。
治法：仍以“升麻羌活汤”为主，佐以养血透肌之品。徐大椿强调“升麻汤乃痘证初起之主方”，驳斥“升麻、羌活等药，岂入痘科”的谬论。
疗效与批判：患者得救，但恢复缓慢（“三年始生”），可见正气耗伤之甚。徐大椿尖锐指出，前医“五日而死”的预言之所以灵验，并非其诊断高明（“非其识之高”），正是其滥用“大黄、石膏及恶毒之物”的治疗方法所导致的（“乃其药之灵也”）。此评极为深刻。
三、沈冠云女案：虚陷之证，法当补托
此案展示了痘疹另一种常见变证——气虚毒陷的治法。
症状：“痘密黑陷而无浆”。痘出虽密，但颜色黑黯，塌陷无浆，此为正气不足，无力托毒化浆的虚象。
治法：当用“补托之法”，重用 地黄、归身、黄芪、人参 大补气血，益气托毒，使痘根隆起，化生脓浆。
教训：一服即效，但因“参贵停服”，导致正气不充，余毒未清，发为痘毒（“臂湾生二毒”）。这说明扶正托毒必须彻底，不可见效即止。
四、徐大椿孙女案：瞬息万变，消息随证
此案最为精彩，展现了徐大椿面对病情瞬间逆转时的高超辨治能力。
病情骤变：初起“点密而色深赤”，属热毒炽盛，故用“清发之药”并含“紫雪丹”清热。但病情突然由实转虚：“忽变灰白色而咬牙”。
病机判断：徐大钊立即判断此为“亢害承制”。即热极（亢）反而表现出寒的假象（害），是病情极为危重的表现，本质是正气暴虚，不能承制毒火。
治法逆转：立即改弦更张，“即用人参、鹿茸等药”大温大补，峻补元气，温托回阳。
疗效：至三鼓（深夜），“疮色复红，形渐高起”，说明阳气回复，痘毒重新被托出。然后再转回“清火养血之方”完成后期治疗。
核心启示：徐大椿由此总结出最高级的临证心法：“病变无常，顷刻转易，故凡属危险之证，医者当时时消息，不可片刻离也。” 强调医者必须守候在危重病人身边，随时观察，根据病情的变化即时调整治疗方案。
总结与启示
反对寒凉时弊：全篇核心在于批判当时痘科医生一见痘疹便滥用黄连、大黄、石膏等寒凉药物，戕害正气，冰伏毒邪的恶劣风气。
辨证两大法则：
毒闭不透：症见痘点细密、色紫、神昏。治法以 升散透发（升麻、羌活）为主。
正气虚陷：症见痘塌陷、色白、无浆。治法以 温补托毒（参、芪、鹿茸）为主。
动态诊疗思维：病情不是一成不变的。最高明的医术体现在能够敏锐地捕捉病机的瞬间转变（如案四由热转寒），并毫不犹豫地随之改变治法。
医者责任心：“不可片刻离也”一语，道尽了医者对危重病人应有的高度责任心和敬业精神。
徐大椿通过这四则案例，构建了一个完整、灵活、高效的痘疹危证诊疗体系，其思想不仅适用于痘疹，对后世治疗麻疹、猩红热等一切发疹性传染病都有深远的指导意义。