康华中医
《洄溪医案·肠痈》解析
此篇通过两则成功的肠痈（相当于现代医学的阑尾脓肿、盆腔脓肿等）医案，精彩地展现了徐大椿处理急腹症的高超技艺，其分层治疗、预见病情、善后调理的临床思维，堪称中医外科治疗的典范。
对应原文：
《洄溪医案·肠痈》
肠痈
长兴朱季舫少子啸虎官，性极聪敏，年九岁，腹痛脚缩，抱膝而卧，背脊突出一疖，昼夜哀号，遍延内外科诊视，或云损证，或云宿食，或云发毒，当刺突出之骨以出脓血。其西席茅岂宿力荐余治，往登其堂，名医满座，岂宿偕余诊视，余曰：此缩脚肠痈也，幸未成脓，四日可消。闻者大笑，时季舫为滦州牧，其夫人孔氏，名族之女，独信余言。余先饮以养血通气之方，并护心丸，痛遂大减，诸医谓偶中耳。明日进消瘀逐毒丸散，谓曰:服此又当微痛，无恐。其夜痛果稍加，诸医闻之哗然，曰:果应我辈之言也。明早又进和营顺气之剂，痛止八九，而脚伸脊平，果四日而能步，诸医以次辞去。中有俞姓者，儒士也，虚心问故。余谓:杂药乱投，气血伤矣。先和其气血，自得稍安，继则攻其所聚之邪，安能无痛，既乃滋养而通利之，则脏腑俱安矣。
南濠徐氏女，经停数月，寒热减食，肌肉消烁，小腹之右，下达环跳，隐痛微肿。医者或作怯弱，或作血痹，俱云不治。余诊其脉，洪数而滑，寒热无次。谓其父曰:此瘀血为痈，已成脓矣。必自破，破后必有变证，宜急治。与以外科托毒方并丸散，即返山中。越二日，天未明，叩门甚急，启视则徐之戚也。云脓已大溃，而人将脱矣。即登其舟往视，脓出升余，脉微肤冷，阳随阴脱。余不及处方，急以参附二味，煎汤灌之，气渐续而身渐温。然后以补血养气之品，兼托脓长肉之药，内外兼治，两月而漏口方满，精神渐复，月事以时。大凡瘀血久留，必致成痈。产后留瘀，及室女停经，外证极多。而医者俱不能知，至脓成之后，方觅外科施治，而外科又不得其法，以致枉死者，比比然也。
核心病机：热毒瘀结，腐化成痈
肠痈的基本病机是热毒与瘀血相互搏结于肠腑，蕴蒸腐化，以致血肉败坏，酿而成痈。其发展过程可分为：瘀滞期→蕴热期→毒热期（成脓或溃破）。
分案解析与治法精要
一、朱啸虎案：缩脚肠痈，分期而治
此案是治疗未成脓期肠痈的完美范本，徐大椿的治疗如抽丝剥茧，层次分明。
精准诊断：患儿“腹痛脚缩，抱膝而卧”（典型的保护性姿势，现代称“屈髋挛缩征”），徐大椿力排众议（损证、宿食、发毒），断为“缩脚肠痈也，幸未成脓”。此诊断远超同场诸医。
分层治疗艺术：
第一阶段：养血通气，护心防变 - “先饮以养血通气之方，并护心丸”。
目的：在攻邪之前，先安定内部。调和气血，缓解剧烈疼痛；护心丸（ likely 含麝香、牛黄等）旨在清热解毒，防止毒邪内陷心包，此为“先安未受邪之地”的预防思想。
疗效：“痛遂大减”。
第二阶段：消瘀逐毒，攻其痼结 - “明日进消瘀逐毒丸散”。
目的：在前阶段基础上，用峻剂活血化瘀、攻逐毒邪。他预见到药力与病邪交战会有反应，提前告知“服此又当微痛，无恐”，体现了对病情和患者心理的精准把握。
疗效：“其夜痛果稍加”（药邪相争之象），继则痛减。
第三阶段：和营顺气，恢复功能 - “明早又进和营顺气之剂”。
目的：邪气已去大半，转而调和营卫，顺畅气机，促进脏腑功能恢复。
疗效：“痛止八九，而脚伸脊平，果四日而能步”。
治疗总论：徐大椿向俞姓医者解释的三步法：“先和其气血，自得稍安；继则攻其所聚之邪，安能无痛；既乃滋养而通利之，则脏腑俱安矣。” 这是处理所有虚实夹杂、剧烈痛证的战略框架，价值极高。
二、徐氏女案：瘀血成痈，溃后救逆
此案展示了肠痈溃破后的危重变证及其抢救策略。
诊断与预见：患者经停数月，消瘦寒热，右小腹隐痛。他医误作虚劳（怯弱）或血痹。徐大椿据“脉洪数而滑”，断为“瘀血为痈，已成脓矣”，并精准预言“必自破，破后必有变证”。
危证抢救：两日后，脓肿果然大溃，“脓出升余”，导致“脉微肤冷”的阳随阴脱危候（大量脓血流出，气随液脱）。徐大椿当机立断：
急则治标：“急以参附二味，煎汤灌之”。用大剂人参、附子回阳固脱，挽救垂绝之阳气。这是中医急救学的经典操作。
缓则治本：待阳气回复（“气渐续而身渐温”）， then “以补血养气之品，兼托脓长肉之药，内外兼治”，缓缓收功。
愈后与警示：调理两月，方得痊愈。徐大椿借此案发出沉重警示：许多“产后留瘀及室女停经”导致的瘀血证，最终外发为痈，但因医者不能识，延误治疗，或外科治法不当，“以致枉死者，比比然也”。
总结与启示
分期论治的典范：徐大椿将肠痈的治疗清晰分为初、中、末三期，初期和营通气、中期消瘀逐毒、末期和营顺气。层次清晰，法度严谨。
预见性诊疗：他不仅能诊断当前，更能预见疾病的发展（如成脓、自溃、脱证），从而提前布局，或预先告知，体现了其深厚的理论功底和丰富的临床经验。
固护正气贯穿始终：即使在攻邪最猛的第二阶段，他也提前使用了“护心丸”以防变证；在溃后脱证时，更是以回阳救逆为第一要务。始终将“保命”放在首位。
批判医疗弊病：他批评了内科医生对外科疾病的无知（“医者俱不能知”），也暗指外科医生有时“不得其法”，呼吁医学应融会贯通。
此两则医案，一则治未溃，一则治已溃，共同构成了中医治疗肠痈的完整方案，充分体现了徐大椿作为一代临床大家胆大心细、思虑周全、步骤清晰、疗效卓著的学术特点，对后世中医治疗急腹症具有极其重要的指导意义。