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《洄溪医案·项疽》解析
此篇通过三则项疽（项部痈疽）医案，系统阐述了徐大椿治疗外科重症的完整学术体系：首重围药，急则护心，清火养阴，反对温补。全篇贯穿着对当时外科医生普遍存在的谬误和陋习的深刻批判。
对应原文：
《洄溪医案·项疽》
项疽
郡中朱姓患项疽，大痛彻心，时时出血。延医施治，漫肿滋甚，神思昏迷，束手待毙，延余视。急用围药裹住根盘，敷以止血散，饮以护心丸，痛缓血止，神安得寝。明日前医来，告以故。医谓同一金黄散，我用无效，彼用神验，此命运不同，非药异也。彼盖不知围药每病各殊耳。疮口已定，乃大托其脓，兼以消痰开胃之品，饮食渐进，坐卧皆安，两月而愈。凡治痈疽之法，在视其人之肥瘠，瘦弱之躯，尤忌见血。疮口若大，则肌肉难生，所以最重围药。其方甚多，不可不广求而预备也。
同学沈自求，丧子，优愁郁结，疽发于项，调治无效。项三倍疮口，环颈长尺余，阔三寸，惟近咽喉处二寸未连，而枕骨直下之筋未断，血流不止。余辞不治，坚恳不已。先进护心丸二粒，令毒不内攻。又付止血散止其血，外用围药厚涂束其根，更以珠黄等药，时时敷疮口上，其膏药长一尺三寸，再以黄芪四两煎汤，煎药服之。势定而饮食稍进，数日血止脓成，肌与腐肉，方有界限。疮口太大，皮肉不能合，以生肌等药，并参末厚涂而封之，月余口乃合。病家欲备人参斤许以待用，余曰：无庸也。诸痛痒疮，皆属于火;脓流肉腐，皆伤于阴。凡属外证，总以清火养阴为主而加开胃健脾之药，人参止用钱许，数剂即止，此从古一定之法。其用温补，乃后世讹传之术，无不阴受其害。余凡治大证，无不神效，时人多不之信也。
苏州章倚文夫人，体质本弱，平时饮食绝少，忽患项毒，平漫不肿，痛辄应心。医者谓大虚之证，投以峻补，毒伏神昏，奄奄一息，延余视之。余曰：毒无补理。疮口不高，则以围药束之，饮以清凉养血之品，托毒于外，兼服护心丸，痛定而疮根渐收。余暂归，转托一医代治。医者强作解事，曰围药不过金黄散之类，无益也，去之。用药亦意为改易，以炫己能。疮遂散大，血出不止，痛复甚而神疲。余再至大骇，询之，乃知其故。医者乃不复生议论，于是仍用前法，脓成食进，而后得安。盖外科病不治者绝少，皆由医之不得其道，所以动手辄误，病变日增，而药无一验，即束手无策矣。
核心思想：外科之法，自有规矩
徐大椿认为，外科大病有其特殊的规律和治法，绝不能套用内科思路，尤其忌讳盲目温补。其核心治法可概括为：
围药束毒：用外敷围药约束疮毒，防止其扩散。
护心防变：内服护心丸，防止毒气内攻心包。
清养为主：内治以清热、养阴、健脾为法，慎用温补。
托毒生肌：后期根据脓成情况，适时托毒外出，生肌长肉。
分案解析与治法精要
一、朱姓案：围药之神，在于各殊
此案揭示了围药的真正用法。
病情：项疽“大痛彻心，时时出血”，前医误治后“漫肿滋甚，神思昏迷”。
徐氏治法：
围药裹住根盘：首要之举。用围药从外部约束疮根，遏制其扩散之势。
敷以止血散：针对“时时出血”，局部止血。
饮以护心丸：针对“神思昏迷”，防止毒气内攻，此为保命关键。
疗效：“痛缓血止，神安得寝”。立竿见影。
学术争鸣：前医惊叹“同一金黄散，我用无效，彼用神验”。徐大椿指出其谬在于“围药每病各殊”。金黄散只是众多围药中的一种，必须根据病情（如肿、痛、溃、泻）的不同，选择或配制不同的围药，方能切中病机。此论点破了外科外治法的精髓。
二、沈自求案：大证之治，清养收功
此案是治疗特大项疽的成功范例，并集中批判了“温补”流弊。
病情：因忧愤而发疽，“环颈长尺余，阔三寸”，濒临断颈，血流不止。病情极其危重。
治法：
急救：先进护心丸防内攻，再付止血散止其血。
外治：外用围药厚涂束根，以珠黄等药敷口，用超大膏药（一尺三寸）固定。
内治：“以黄芪四两煎汤，煎药服之”。此处用大量黄芪，是取其“托毒外出”之力，并非温补。
愈后与核心论述：病家欲备人参斤许，徐大椿断然反对，发表了其著名外科理论：
“诸痛痒疮，皆属于火；脓流肉腐，皆伤于阴。” 从病机上阐明外科阳证多属火邪，易伤阴液。
“凡属外证，总以清火养阴为主而加开胃健脾之药，人参止用钱许，数剂即止，此从古一定之法。” 确立了外科内治法的总原则：清火养阴是主旋律，健脾开胃是辅助，人参只能少量、短期使用以助气托毒。
“其用温补，乃后世讹传之术，无不阴受其害。” 这是对当时外科滥用温补风的猛烈抨击。
三、章倚文夫人案：毒无补理，忌炫己能
此案再次证明了“毒无补理”的铁律，并告诫医者必须遵从法度。
病情与误治：患者体弱患疽，“平漫不肿，痛辄应心”。前医误判为“大虚之证”，投以峻补，导致“毒伏神昏，奄奄一息”。这是闭门留寇的典型恶果。
正治：徐大椿仍以“围药束之”，内服“清凉养血之品”托毒于外，兼服“护心丸”。治法井然，“痛定而疮根渐收”。
教训：因徐大椿暂离，代治之医擅自去掉围药，改动内服方以炫己能，导致疮散血出，病情反复。这从反面证明了严守治疗法度的重要性。
总评：徐大椿由此得出沉痛结论：“盖外科病不治者绝少，皆由医之不得其道”。他认为大多数外科疾病本可治愈，是医生错误的治疗方法导致了失败。
总结与启示
围药是外科第一要义：徐大椿将围药的使用提高到战略层面，强调必须因病制宜，精准选择。这是控制病情发展的关键第一步。
护心丸防传变：在毒势炽盛时，及早使用护心丸，是预防“内陷”等危重变证的有效手段，体现了“治未病”思想在外科的应用。
外科内治总则：清火养阴：他彻底否定了“外科必用温补”的谬论，确立了“清火养阴”为外科阳证内治的根本大法。即使需用参、芪，也是取其“托毒”之用，且须量少时短。
医戒炫能，遵循法度：章案告诫医者，必须虚心遵循经过验证的治疗法则，不可为了炫耀而擅自更改，拿患者的生命冒险。
对现代的意义：徐大椿的学术思想，对于今天中医外科如何处理复杂感染、如何正确运用“扶正”与“祛邪”的关系，依然具有极其重要的指导价值。其反对盲目进补、强调清除病邪的观点，与现代抗感染治疗的原则亦有相通之处。
结语：
《项疽》篇是徐大椿外科思想的集大成之作。他以其成功的临床实践和深刻的理论思考，为正统的中医外科学廓清了迷雾，指明了方向。其“清火养阴”的内治原则和重视围药的外治思想，至今仍是中医外科临床必须恪守的圭臬。