康华中医
《洄溪医案·发背》解析
此篇通过两则“发背”（生于背部的巨大痈疽）医案，极为深刻地展现了徐大椿处理外科危重证候的高超技艺，并揭示了其“给邪出路，反对温托，重视善后”的核心外科思想。两案一成一败，对比鲜明，教训尤为深刻。
对应原文：
《洄溪医案·发背》
发背
洞庭吴姓，从徐州经纪返棹，背起粟粒，深紫色而痛应心，周围肌肉皆不仁，知非轻证，未至家而就余治。余辞不能，再三恳求，姑用围药束之。稍定，病者谓我尚未到家，当归处分家事，求借一廛，如果不治，死无余憾。归二日而复来，其疮不甚大，顶微高而坚黑，当用刀挑破，方可上药。以洋刀点之，洋刀坚利非凡，竟不能人，用力挑之，刀头折，乃用金针四面刺之，以泄毒气。内托外敷，其方屡变，然后脓从四旁出，顽盖自落，约深半寸，脊骨隐露，其尖亦腐去，急以生肌散填补之，内服峻补之剂，两月而肉满皮完。此九死一生之证，不早为外束内托，则焦骨攻脏，无生理矣。
周庄陆姓，疽发背，周径尺余，一背尽肿，头以百计，毒气内攻，沉闷昏迷。医者以平塌无头，用桂附托之。余曰：此疮止宜收小，若欲加高，则根盘如此之大，而更加高，则背驮栲栳矣。此乃火毒，用热药必死。乃以束根提毒之药敷之，一夕而疮头俱平，皮肤亦润，止有大头如杯，高起于大椎骨之下，大三寸许，尚不思饮食，惟求食西瓜，医吓以入口即死。余令纵其所食，一日之内，连吃大西瓜两个。明日知饥，欲求肉饭，食肉四两，饭半碗，明日更加，始终用托毒清火之剂，而脓成口敛。余嘱曰：此疽初起盈背，背中脂膜皆空，非填补里膜，必有他变。有庸医献媚曰：病已全愈，为此说者，图厚谢也，我力能保之。病家利其省费，从之。至来年二月，忽旧疤中一细眼流血不止，放血斗余，两日而卒。盖其前一背尽肿，其中之脂膜俱化成脓，从大口出尽。庸医安知治法，贪利误人。富贵之家，往往最信此等人，可不省察耶。
核心病机：毒炽肉腐，易攻脏腑
“发背”是外科重证，因背部组织丰厚，毒邪极易向内深陷，侵蚀筋骨，甚至内攻脏腑，危及生命。徐大椿的治疗始终围绕“控制毒势，引导外泄”这一原则展开。
分案解析与治法精要
一、吴姓案：阴毒深陷，刀针开泄
此案是主动出击、切开引流的成功范例。
阴毒深伏之象：“背起粟粒，深紫色而痛应心，周围肌肉皆不仁”。
“深紫色”、“痛应心”（疼痛牵连心窝）表明毒邪深沉，痛及血分。
“肌肉皆不仁”说明气血壅滞至极，局部组织已失却生机。此为毒邪深伏、欲内陷攻脏之危候。
治疗波折与决断：
初用围药：先用围药束其根盘，暂缓其势，为治疗争取时间。
刀针破泄：发现疮顶“坚黑”如盖，常规药物难以透达。徐大椿果断采用 刀针切开：“用金针四面刺之，以泄毒气”。这是最关键的一步，强行给壅塞的毒邪开辟出路，避免了“焦骨攻脏”的结局。
愈后调理：脓出顽盖脱落后，创口“深半寸，脊骨隐露”，巨大缺损形成。此时治疗重点立即转为 “急以生肌散填补之，内服峻补之剂” ，大补气血，促进生肌长肉，历时两月方愈。
启示：此案证明，对于毒邪闭伏的“阴证”，并非只能用温药“托”法， “刀针泄毒” 同样是给邪出路的重要法门，甚至是更直接、更有效的手段。
二、陆姓案：火毒平塌，清解得生
此案是批判滥用温托、并以饮食疗法治病的精彩案例，但其结局却因忽视善后而功亏一篑，发人深省。
火毒弥漫之象：“周径尺余，一背尽肿，头以百计，毒气内攻，沉闷昏迷”。
此乃热毒炽盛，弥漫全身之“阳证”。前医见其“平塌无头”，误判为虚寒，妄用 桂、附 温托，险些送命。
徐氏正治：
驳斥温托：徐大椿一针见血指出：“此乃火毒，用热药必死”。并形象地说明，若将此巨大根盘“加高”，病人整个背会像驮着箩筐（“驮栲栳”），荒谬至极。
正确治法：“以束根提毒之药敷之”，旨在收束毒势，提毒外透。一夜之间，“疮头俱平，皮肤亦润”，证明药证相符，毒势已敛。
饮食疗法：患者“惟求食西瓜”，他医恐吓“入口即死”。徐大椿却 “令纵其所食” ，一日连吃两个大西瓜。
医理：西瓜性寒，号称“天生白虎汤”，能大清气分热毒，生津止渴。此时患者体内如同火炉，西瓜正是对证的“药物”。此举体现了徐大椿“食疗亦药治”的灵活思想。
疗效：吃瓜后，次日即知饥索食，毒退神清。
血的教训——忽视善后，功败垂成：
预见：疮愈后，徐大椿特意叮嘱：“此疽初起盈背，背中脂膜皆空，非填补里膜，必有他变。” 他指出，虽然外表愈合，但内部组织的耗损（脂膜化脓尽去）并未恢复，必须用补益之剂内在填补，否则极易复发。
悲剧：病家被庸医（“贪利误人”）和“省费”的短视所惑，未遵医嘱。结果来年二月，旧疤窍眼流血不止而亡。这彻底验证了徐大椿的预见，凸显了 外科善后调理 的极端重要性。
总结与启示
辨证首重阴阳，治法迥异：
吴案（色紫、肉不仁）：毒邪深伏，属“阴毒”，治以 刀针开泄 为主。
陆案（肿势弥漫、头以百计）：火毒炽盛，属“阳证”，治以 清解束毒 为主。
两案形色不同，治法各异，但都反对滥用温补托毒。
给邪出路是多途径的：可以是药物“提毒”，也可以是“刀针泄毒”，甚至是“饮食清毒”（西瓜）。核心在于顺应病势，引导毒邪外散，而非闭门留寇。
外科善后重于泰山：陆案的悲剧警示，外科治疗绝非“疮口愈合”即告终结。必须考虑到大病之后局部组织的 结构性缺损 和全身的 气血耗伤，进行长期的、针对性的“填补”和调理，否则必生他变。
批判“贪利误人”：徐大椿将批判的矛头直指那些迎合病家、贪图省费、实则无知的庸医，以及“富贵之家”常信此等人的社会现象，体现了一位医学家的社会责任感。
结语：
《发背》两案，一者展示了刀针之术的决断力，一者展现了饮食疗法的灵活性，但最终都归于“治病求本，防微杜渐”的根本原则。徐大椿以其精湛的医术和深刻的远见，再次证明了中医外科是一个包括 “围箍-泄毒-清解-生肌-填补” 在内的完整体系，任何一环的缺失都可能导致灾难性的后果。