康华中医
这则医案是《赵绍琴临证验案精选》中极为精彩的一例，它展示了温病误治后导致的危重变证以及赵绍琴先生如何运用 “透热转气” 这一高超技法力挽狂澜。我们来深入剖析一下：
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•风温2(化脓性扁桃腺炎)》
风温2(化脓性扁桃腺炎)
张某某，男30岁
初诊
二日来身热不甚，但咳，痰吐不多，口微渴而苔薄白，病已两天，本属风热侵犯于卫，肺失宣降，应服桑菊饮治之。但误服桂枝汤一剂，并饮红糖生姜水取汗。今晨身热颇壮，体温39.7℃，咽红肿痛，且有自腐，咳嗽，痰中带血，胸宇刺痛，头痛日干，渴饮思凉，两脉弦滑且数，舌绛干裂，心烦，昨夜不能入睡，今晨神志不清，大有神昏谵语之势。本为风热犯卫，肺失清肃，前医错认为风寒犯表，以辛温之剂，发汗解表，孰不知汗为心液，误汗伤阴。况本为热邪，而又用辛热之品，势必促其温热内陷，神昏谵语。急以宣气热兼以疏卫，凉营分以开神明之法。此风温化热，逆传心包，防其增重。
蝉衣3克，僵蚕6克，连翘12克，银花12克，杏仁9克，片姜黄6克，竹茹9克，菖蒲9克，鲜茅芦根各30克，生石膏24克，一付
二诊
药后身热渐退，体温39.1℃，神志较清，咽红肿痛皆减，干咳，痰中血渍来见，昨夜已得安睡。昨进疏卫凉营之剂，今日神苏热减，病势好转，再以前方加减为治。
前胡3克，僵蚕6克，蝉衣3克，连翘9克，银花12克，姜黄6克，知母6克，生石膏15克，焦三仙各9克，鲜茅芦根各30克，二付
三诊
身热退净，体温37.2℃，咽红肿痛已止，咳嗽已徽，夜寐较安，大便通而小溲短少，舌白苔厚腻，质略红，两脉弦滑皆细，数象已无。温邪误汗以后，阴分已伤，前服清热凉营之剂，病势大减。再以清气热、肃降化痰之法。
生紫菀3克，前胡3克，杏仁6克，川贝6克，黄芩6克，鲜茅芦根各30克，焦三仙各9克，三付
四诊
病已基本痊愈，仍有一二声咳嗽，原方继进三付，再休息一周，忌荤腥甜黏之味即愈。
[按]：此为风温误治案。本属风温袭肺，若投辛凉轻剂桑菊饮轻清宣透即愈。医者误作风寒，用桂枝汤并姜汤发其汗。汗虽出而阴益伤，热益重，咽肿白腐，神识将昏矣。温病忌汗，犯其禁必祸不旋踵。此时病机虽属邪陷心包，而论治法则不可骤用寒凉。宜仿叶天士透热转气之法，透邪外出，则不致内闭生息。故用以疏调气机见长的升降散，合银翘透邪于外，杏仁宣肺于上，菖蒲开窍于中，茅芦根分消于下，三焦通畅，内外和调，内陷之温邪外泄有路，故药后即见转机。此透热转气之法，与单执寒凉以疗热病者迥异。若一见神昏，便投三宝之类，则恐寒凉闭郁气机，内陷之邪更难外透矣。赵师常言，叶氏透热转气之法乃温病第一要法，适用于卫气营血各个阶段，其奥义就在于给邪气以出路。本案的治疗正体现了这一指导思想。
医案核心脉络与转折
| 阶段 | 初始状态 (应然) | 误治后 (实然) | 关键转折点 |
|---|---|---|---|
| 病机 | 风热犯卫，肺失宣降 (轻) | 热邪内陷，逆传心包 (重) | 误用辛温发汗，助热伤阴 |
| 治法 | 辛凉轻剂，宣肺透邪 (桑菊饮) | 宣气热，凉营分，兼以疏卫 | 透热转气，给邪出路 |
| 主方 | 桑菊饮 | 升降散合银翘、石膏等 | 不用“三宝”等重镇寒凉之品 |
| 结果 | 可轻松痊愈 | 几近神昏，病情危重 | 一剂即神苏热减，转危为安 |
深度解析与学习要点
1. 误治的根源与后果：
辨证之失：前医仅见“发热、咳嗽、苔薄白”，未详查“口微渴”等热象，更忽略了“咽部望诊”这一关键环节，误判为风寒而用辛温重剂（桂枝汤+姜糖水）。这是寒温辨证不清导致的严重错误。
“温病忌汗”：赵老在按语中明确指出“温病忌汗”。此“汗”特指麻黄、桂枝等辛温峻汗之法。因为温邪本就伤阴，再用辛温发汗，犹如火上浇油，严重耗伤阴液，逼迫邪气深入营血心包，造成“逆传”的危局。
2. 逆传心包的诊断要点：
热势：身热颇壮（T39.7℃）。
营分证：舌绛干裂（营热阴伤的最关键指征）、痰中带血（热伤血络）。
心包证：心烦不寐、神志不清、谵语（热扰心神）。
气分热盛：渴饮思凉、脉弦滑数、咽红肿痛有白腐（气分热毒炽盛）。
这是一个气营两燔，邪闭心包的复杂危重证型。
3. 治法精髓：“透热转气”的绝妙运用
这是本案最核心、最值得学习的地方。赵老的处理极高明：
不禁闭，给出路：面对神昏趋势，常规思维可能直接用安宫牛黄丸、紫雪丹等“三宝”重镇寒凉。但赵老认为，此时邪气刚刚内陷，若骤用大寒，虽能清热，却可能冰伏气机，导致邪气深闭在内，无法透出，反而加重病情。
如何“透热”：他采用了升降散（蝉衣、僵蚕、姜黄） 为主方加减。
蝉衣、僵蚕：辛凉透散，升清泄热，向上向外透达郁热。
姜黄：行气活血，降浊气，通畅郁结。
三者合用，调畅全身气机，如同打开门窗，让室内的燥热（内陷之邪）有路可出。
如何“转气”：
银花、连翘：清热解毒，质轻透邪，从卫气分向外透散。
生石膏：清泻气分炽热。
杏仁：宣降肺气，恢复肺的宣发肃降功能。
菖蒲：芳香开窍，化湿浊，开心窍。
鲜茅根、芦根：清热生津，凉血利尿，使热邪从小便而解（分消走泄）。
整体策略：整个方剂的核心目的不是单纯用寒药对抗热邪，而是通过轻宣、透散、开窍、利尿等方法，千方百计地疏通被郁闭的气机，为内陷的热邪创造一条外泄的通道，将其从营分“转出”到气分，再透出体表而解。这就是叶天士“透热转气”思想的极致运用。
4. 用药如用兵的艺术：
即便在如此危重的情况下，赵老用药依然轻灵（蝉衣仅用3克），但配伍精准，力专效宏。
后续随证转方，热退即减量，并加入焦三仙顾护脾胃，体现了其时刻不忘护正的思想。
痊愈后医嘱“忌荤腥甜黏”，再次强调其重视饮食调护的一贯理念，防止死灰复燃。
总结：
这则医案远不止是治疗一个化脓性扁桃体炎，它是一堂关于温病禁忌、危重辨证、急救思路的高级临床课。它告诫我们：
辨证务必精准，寒温之差，生死立判。
治温病要有“流通”的思维，时刻想着给邪气以出路（透、渗、利、降），而非一味蛮清蛮压。
“透热转气” 是温病学中最具智慧的法宝之一，其应用远不限于营分证，而是贯穿于温病治疗的始终。
赵绍琴先生对此法的深刻理解和娴熟运用，堪称典范，值得反复研习体悟。