《赵绍琴临证验案精选•风温3(上呼吸道感染)》
风温3(上呼嗳道感染)
李某某，男，21岁
初诊：
     身热不甚，但咳微渴，体温37.8℃，舌苔薄白，咽红微痛，脉象浮数。本是风温之邪，侵于肺卫，肺失宣降，应予桑菊饮加减为法。今误用辛温发汗之药治之(麻黄、杏仁、炙草)，药后发热剧增，体温39℃，脉象滑数，咽红肿痛，舌红苔黄燥。本是风热，过用辛温，既发汗以伤阴，又助热以化燥，故高烧咽红且肿，势将发热增重，姑以清润宣肺，肃化清解。防其咳嗽暴作，饮食宜慎。
    沙参12克，浙川贝母各6克，杏仁9克，炒栀皮6克，淡竹叶3克，连翘9克，黄芩9克，鲜芦根24克，鲜梨一个(连皮去核切片)，二付
二诊
    前服甘寒清润之后，身热大减，体温37.5℃，咽红肿略退，脉象从浮数已转为滑数，舌红苔黄，大便略干小便短赤。
     昨服甘寒清润，阴复而热减，再以甘寒养阴折热。辛辣油黏皆忌。
    浙川贝母各9克，沙参15克，杏仁9克，麦冬9克，炙杷叶15克，黛蛤散15克(布包)，瓜蒌仁24克，鲜梨皮二枚，洗净切片，三付
三诊
    身热退净，体温36.7℃，咽红肿痛皆愈，饮食二便正常。
    原方续服三付而康复。
    [按]：本案与上案均为风温初起即误服辛温发汗之剂而致病情陡然加剧。然救误之法却各不相同。本案患者因素体阴虚，加之服麻黄剂过汗伤阴，故于清解之中，参以甘润养阴。服后便得热退。转方甘寒养阴兼以折热，以为善后之计。观此可知，温病宜刻刻顾护阴液，岂可发汗以重伤其阴耶！

医案解析与学习要点

一、误治前与误治后对比

二、辨证与治法精髓

1. 辨误治之变：前医误用麻黄等辛温峻烈之剂发汗。麻黄发散力强，过汗不仅不能退热，反而严重耗伤人体阴液（汗为心之液），并像火上浇油一样助长温邪的热势。导致病情从轻微的“肺卫证”急剧发展为“气分热盛，阴液已伤”的局面。

2. 诊断要点：

   • 高热（39℃）、咽红肿痛、脉滑数：这是气分热毒炽盛的表现。

   • 舌红苔黄燥：这是关键证据！“苔黄燥”表明热盛且已伤及津液，体内阴液不足，出现了“化燥”的趋势。这与上一案“舌绛干裂”即将陷入营分有所不同，本案病机重心仍在气分。

   • 无神昏谵语：说明热邪尚未逆传心包，这是与上一案最根本的区别。

3. 核心治法：清润宣肺，肃化清解

   • 赵老没有用上一案的“透热转气”法，因为邪气没有内陷营血的趋势。

   • 此时的治疗重点是：一方面要清解气分的热毒，另一方面要急速补充被耗伤的津液。即“清”与“润”并重。

   • 故立法为“清润宣肺”，即在清热宣肺的药物中，加入大量甘寒生津润燥之品。

三、方药分析

初诊方（沙参、川浙贝、杏仁、栀皮、竹叶、连翘、黄芩、芦根、鲜梨）

• 甘寒生津（润燥）：

  • 沙参、鲜梨：这两味是君药。沙参益气生津，鲜梨皮肉汁多，能清热润肺、生津止渴，是极佳的食疗药。赵老用整鲜梨入药，取其天然清润之力，针对性极强。

  • 鲜芦根：清热生津，利尿，使热邪从小便出。

• 清热宣肺（清解）：

  • 连翘、黄芩：清热解毒，直折气分热势。

  • 炒栀皮、淡竹叶：清泄上焦热邪，利小便。

  • 浙贝母、川贝母、杏仁：化痰止咳，宣降肺气。

  全方以甘寒清润为主导，清热而不伤阴，润燥而不留邪，正中病机。

四、本案与上一案（风温2）的对比

这是学习的重中之重，两案对比更能显出赵老辨证之精准，用药之精巧。

总结与启示

1. 温病忌汗：本案再次用血的教训证明了“温病忌汗”是铁律。误汗的后果可能是助热化燥，也可能是逆传心包，皆属危候。

2. 刻刻顾护阴液：赵老在按语中点明：“温病宜刻刻顾护阴液”。这是治疗温病贯穿始终的根本原则。本案的整个治疗过程，就是一部“救阴”史。

3. 辨证求精：两案同为误汗后高热，但一者“苔黄燥”，一者“舌绛干”，一字之差，病机深浅迥异，治法方药也完全不同。这要求临床医生必须细致入微，察舌验脉，精准辨证。

4. 善用食药：赵老使用鲜梨入药，体现了中医“药食同源”的智慧，在急性热病中，这种天然、平和、高效的滋阴品往往比单纯用药效果更好。

    这则医案教导我们，面对误治变证，必须抓住当前的核心病机，法随证立，方随法出，才能效如桴鼓。