康华中医
这则医案是《赵绍琴临证验案精选》中一个极为重要和精彩的案例，它深刻地诠释了温病学 “留得一分阴液，便有一分生机” 的核心思想，并展示了赵绍琴先生处理 “阴虚腑实” 这一复杂危重证候的高超技艺。
以下是对该医案的详细解读：
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•春温2(重感冒)》
春温2(重感冒)
宋某某，女，65岁
初诊
初春发病，身热20余日，体温38.5℃上下，形体消瘦，面色暗黑，舌干纬而有裂痕，苔垢厚焦黄，唇焦起皮，胃纳少思，脘腹胀满拒按，口干欲凉饮，咽红干痛，两脉沉细小滑，按之仍有力。素患肺结核十余年，经常夜间有汗，有时低烧。近来感受温邪，屡投辛温解表，重亡津液，阴分过亏，津液大伤，蕴热腑实，便秘不通。阴愈亏而热愈炽，肠愈燥而阴愈耗，必须顾津液以润其燥，通腑实求其热除。本虚标实之证，急以增液承气汤治之。
元参45克，生地黄30克，麦门冬25克，白芍30克，川石斛25克，芒硝1.5克(冲)，大黄粉1.2克(冲)，一付
二诊
药后昨夜大便畅通一次，初干如羊屎，后则少缓，肛门破裂，微带血渍。今日体温37.5℃，舌干绛而有裂痕，胃纳渐开，脘腹胀满已减。咽仍红，干痛已见缓和。两脉沉细小滑，力量稍逊。素体阴分不足，血虚热盛，患温病又复伤阴，大便秘结。此液枯肠燥，无水舟停，故先用增水行舟润肠通便法，今便已通热已减，再以甘寒润燥，以补药之体，作泄药之用，切不可再用硝黄。
北沙参30克，生地黄25克，白芍25克，清阿胶15克(分两次烊化)，黑木耳12克，炙鳖甲15克(先煎)，麦门冬15克，二付
三诊
身热已退净，体温37℃，舌苔已化，质绛干裂，胃纳如常，大便又行一次，便下正常，腹不胀满，咽干痛已无，脉见细弦小滑，再以甘寒育阴，从本治疗。
生地黄25克，北沙参25克，生白芍25克，生苡米15克，生白扁豆25克，清阿胶12克(分两次烊化)，天麦冬各10克，鸡内金10克，五付
药后诸恙皆安，身热退净。饮食睡眠皆好，嘱平时忌用辛辣厚睐，食以清淡为佳。
[按]：素患结核，知其为阴虚之体；初春即患温症，正合冬不藏精，春必病温之倒，温邪又必伤阴，是二伤也，病后误用辛温，屡屡发表，过汗更必伤阴，是三伤也。阴津伤而燥热内结肠腑，而成无水舟停之证。故首用增水行舟方法，得便通症减，即变为甘寒濡润，所谓以补药之体作泻药之用，唯恐久病年高之体，难当硝黄之峻。其小心谨慎有如此者。终以甘寒育阴收功。可见治温病当以存阴为第一要义，此案可资证明。
医案核心脉络与战略转圜
| 阶段 | 初诊状态 (危重) | 治法与方略 | 转机与调整 |
|---|---|---|---|
| 病机 | 阴液大伤，蕴热腑实 (本虚标实，标急为重) | 急下存阴 (增液承气汤) | 大便通，热势挫，标急缓解 |
| 治则 | 增水行舟 | 以补药之体，作泻药之用 | 转为 甘寒濡润，纯然治本 |
| 用药 | 元参45g, 生地30g, 麦冬25g + 极小量芒硝(1.5g), 大黄(1.2g) | 去掉硝黄，改用阿胶、鳖甲、黑木耳等大力滋阴 | 甘寒育阴 (沙参麦冬汤、阿胶鸡子黄汤意) |
| 结果 | 腑实不通，危若叠卵 | 一剂便通热减，化险为夷 | 身热退净，阴液渐复，得以收功 |
深度解析与学习要点
一、病机分析：三重伤阴，无水舟停
这是一个因误治导致的典型坏证，病机极其复杂：
素体阴虚（一伤）：患肺结核十余年，是长期阴虚内热的基础。
温邪伤阴（二伤）：感受春温之邪，温邪本身最易耗伤津液。
误汗亡津（三伤）：前医屡用辛温解表（发汗法），严重耗伤阴液（汗为心之液）。这是导致病情危重的直接原因。
最终结果：体内阴液枯竭，犹如江河干涸（无水）；而邪热与肠中糟粕互结，形成燥屎，阻塞不通（舟停）。此即吴鞠通所言的“无水舟停”之证。患者 “舌干绛而有裂痕” 是阴液枯竭的铁证；“脘腹胀满拒按” 是腑实存在的明证。
二、治法精髓：增水行舟
面对这种 “大虚（阴亏）大实（腑实）” 的复杂局面，攻下则恐阴气立脱，滋阴又恐恋邪碍腑。赵老采用了吴鞠通的 “增水行舟” 法。
“增水”：用大量甘寒咸寒之品滋养阴液，如元参、生地、麦冬、白芍、石斛（增液汤加味）。目的是让“干涸的河道”里有“水”。
“行舟”：加入极小量的芒硝、大黄（仅1.5克和1.2克！）。目的不是峻下，而是借其“滑润、推荡”之力，使停滞的“舟船”（燥屎）得以移动下行。
此法攻补兼施，以补为主，以攻为辅，是治疗阴虚腑实的不二法门。
三、方药解析：胆大心细，量效精准
初诊方（增液承气汤加减）
君药：元参（45克）。重用元参至45克，取其咸寒润下、滋阴降火之功，针对肾水亏竭（元参入肾），是“增水”的核心。
臣药：生地（30克）、麦冬（25克）、白芍（30克）、石斛（25克）。大队甘寒滋腻之品，助元参大力滋阴，充盈津液。
佐使药：芒硝（1.5克）、大黄（1.2克）。用量极轻，取其“润下”之性，而非“攻下”之力。与大量滋阴药为伍，导浊热下行，有画龙点睛之妙。
此方配伍，九分滋阴，一分通导，绝非简单套用承气汤，可见赵老用药之精纯、胆识之过人。
四、诊疗进程：环环相扣，步步为营
初诊：增水行舟，急下存阴。一剂后，大便通，热势减。证明治法正确，危局得解。
二诊：立即转方，纯用甘寒。这是最关键的一步。一旦腑气已通，标实已除，则 “切不可再用硝黄” ，以免再伤正气。转而用 “以补药之体，作泄药之用” 的策略，即用纯粹滋阴润肠的药物（如阿胶养血润燥、鳖甲滋阴清热、黑木耳润燥利肠）来替代硝黄，继续缓下余垢，并大力增液。
三诊：甘寒育阴，从本治疗。邪去八九，专力扶正。用甘寒之品平补气阴，善后收功。
五、总结与启示
存阴液是第一要义：本案全程围绕“救阴”展开，无论是用增液承气，还是后续的甘寒濡润，核心目的都是保全和恢复阴液。这是温病治疗的最高原则。
辨证求精，用药求准：对“无水舟停”病机的精准判断，以及对硝黄剂量的精准把握（1.5克、1.2克），是本案成功的关键。失之毫厘，谬以千里。
阶段论治，法随证转：初诊攻补兼施，二诊即纯用补润，转换毫不犹豫，层次极其分明。体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的动态治疗观。
教训深刻：再次警示 “温病忌汗” 和 “勿犯虚虚实实之戒” 。阴虚之体误用汗法，几致殒命。
这则医案是中医治疗危重疑难病的典范，其辨证之精、立法之巧、用药之慎、思路之清，将赵绍琴先生的临床智慧体现得淋漓尽致，值得反复研读体悟。