《赵绍琴临证验案精选•春温3(重感冒)》
春温3(重感冒)
庞某某，女，80岁
初诊
    素嗜鸦片烟已30余载，经常便秘，大便7～8日一行。自4月28日感受风温邪气，身热咳嗽，咽红肿痛，经中西医治疗十天未见好转。目前身热未退，体温38.3℃，两脉细弦小滑，按之细数，头晕心烦，身热腹满，口干唇焦，咽干微痛，舌苔黄厚干燥，焦黑有裂痕，精神萎靡，一身乏力。老年阴分素亏，久吸鸦片，虚火更甚，津液早亏，病温将及半月，阴液更伤。老年正气不足，热结阴伤，燥屎内结。必须急攻其邪以祛其热，扶其气分防止虚脱，仿新加黄龙汤以攻补兼施。
    鲜生地60克，生甘草10克，元参25克，麦门冬15克，赤白芍各25克，当归10克，生大黄末1.2克和元明粉1.5克共研细末冲服，人参25克(另煎兑入)，一付
    服药约两小时，侯腹中有动静，或转矢气者，为欲便也。在便前另服：已煎好之人参汤25克，西洋参粉4.5克，调匀分服，再去厕所，以防虚脱。
    服汤药后约二小时，腹中痛，意欲大便，即先服人参汤送西洋参4.5克，再去排便，数分钟后，大便畅解甚多，病人微觉气短，又服人参汤少许，即复入睡。
二诊
    昨日服新加黄龙汤，大便已通，未出现虚脱症状，这是在气阴两虚之人身上用攻补兼施方法的成功例证。药后患者静睡通宵，今诊两脉细弱无力，身热已退净，体温36.7℃，腹满头晕心烦皆减，舌苔焦黑干裂已除，仍属黄厚近焦，自觉一身疲惫异常。老年病温已久，重伤津液，一时难以恢复，再以甘寒育阴以折虚热，甘微温益气兼扶中阴，饮食寒暖，皆宜小心。
海参片15克(先煎)，沙参30克，元参30克，麦门冬25克，黄精25克，鲜石斛30克，生白芍30克，生熟地各25克，西洋参粉10克(分三次药汁送下)，二付
三诊
    连服甘寒育阴兼以益气之后，气阴皆复，患者烧势未作，已能进食少许，舌苔渐化而根部略厚，夜寐较安，且小溲渐多，再以养血育阴兼扶脾胃。
    西洋参粉10克(分三次服)，南北沙参30克，生白芍30克，元参30克，麦门冬25克，莲子肉25克，生地黄30克，南百合25克，怀山药30克，炒薏米30克，甜杏仁10克，三付
四诊
    服甘寒育阴兼扶脾胃之后，近几天来，精神渐复，饮食渐增，昨日(19日)大便又解一次，初硬而后调，舌苔已化，根部略厚，两脉细弱小措。年已八旬，气阴早亏，又嗜鸦片，阴液消耗过甚，病温半月，正气虚损过度，再以育阴养荣，调理脾胃。
    前方继进三付。
五诊
    一周来，精神恢复接近正常，已能下地活动，胃纳渐开，夜寐亦安，面色已润泽，舌苔基本正常。嘱其每日进薏苡百合粥，午服山药粥，晚吃桂元肉汤，调养半月而愈。
    [按]：老年春月患温，身热不退，迁延日久，阴津大伤矣。舌苔焦黑干裂，燥屎结于腑中，久不能下，热愈结，津愈伤，燥屎一日不去，发热一日不退，终致阴涸而亡，诚可忧也。故仲景有急下存阴之法。然年高体弱病久，难当峻攻，若径用承气法，恐便下之即，便是气脱之时。吴鞠通于此证有新加黄龙汤，仿陶节庵黄龙汤意，攻补兼施，用人参补正，硝黄逐邪，地冬增液。立意颇为周到。赵师运用此法又有所创新，妙在人参另燉浓煎，送服西洋参粉。其服药时间掌握在服汤药后欲排便之时，以二参大补元气，元气足自可运药力攻邪排便，则扶正不虑其恋邪，通便而不虑其气脱。此攻补分投，亦攻补兼施之一法口此法之运用贵在掌握时机，可谓早一刻不可，晚一刻不及。非富有经验而又深虑巧思者不能如此出奇制胜也。此案另当着眼者乃组方之巧，重用增液，微用硝黄，况其年高阴伤，无水舟停，自当增水行舟，不可孟浪峻下也。

医案核心矛盾与战略决策

深度解析与学习要点

一、病机分析：虚实夹杂，危若叠卵

患者情况集多种不利因素于一身，极为危重：

1. 高龄：80岁，五脏皆衰，元气已亏。

2. 宿疾：吸鸦片30年，鸦片性燥烈，最耗伤阴液元气；长期便秘，肠腑本就津亏不畅。

3. 新感：感受温邪半月余，温邪本身伤阴。

4. 误治：前期治疗未效，迁延日久，气阴更伤。
   最终导致 “无水舟停” 的极致状态：阴液枯竭至极（无水），燥屎结于肠中（舟停）。此时若不攻下，邪热燔灼，阴液立竭；若强行攻下，元气随之下脱，即刻亡阳。

二、治法精髓：攻补兼施，创新性的“攻补分投”

赵老遵循吴鞠通 “新加黄龙汤” 攻补兼施的原则，但在具体执行上做出了极具创造性的改进：

1. 方中兼施（增水行舟）：

   • 大剂增液：用 鲜生地（60克）、元参、麦冬、赤白芍、当归 大队药材，极速补充阴液（增水），量大力宏。

   • 微剂通下：用 极微量的大黄（1.2克）、元明粉（1.5克） ，仅取其“滑润”之性，引导结粪下行（行舟），而非峻下猛攻。

   • 大力扶正：用 人参（25克） 大补元气，固护即将脱失之气。
     此方配伍，九分五的补益，半分五的通下，完美诠释了“增水行舟”的奥义。

2. 服法分投（关键时刻，双参保驾）：
   这是本案最精妙、最核心的创举，展现了赵老对病势和人体的精准把握。

   • 第一步：服汤药，让药力在体内发挥作用。

   • 第二步（关键）：等待“腹中有动静”这个时机。这是药力已达病所，正气鼓动欲驱邪外出的信号。

   • 第三步：在即将排便这个最可能发生虚脱的时刻，提前服下 人参汤兑西洋参粉。用 double 的补气之力（人参大补元气、西洋参气阴双补）为身体保驾护航，确保有足够的气力完成排便过程而不致气脱。
     “早一刻不可，晚一刻不及”，这种对时机的拿捏，是最高水平的临床艺术。

三、诊疗进程：步步为营，环环相扣

1. 初诊：雷霆手段，菩萨心肠。用创新法一剂扭转危局。大便通，热退，未出现虚脱，首战告捷。

2. 二诊：立即转舵，纯用甘寒。一旦腑实已通，立刻去掉一切攻伐之品（硝黄），全力转向 “甘寒育阴、微温益气” ，用海参、黄精、石斛等厚味滋填真阴。

3. 三至五诊：循序渐进，食养收功。从育阴益气，到兼顾脾胃（莲子、山药、薏米），最后完全以 药膳（薏苡百合粥、山药粥、桂圆汤） 调养收功，符合高龄患者“食养尽之”的原则。

四、总结与启示

1. 胆大心细，思虑周全：面对如此危重病证，非有绝大魄力不敢用下法，非有绝细心思不能设计出如此周密的服药方案。

2. 继承创新，青出于蓝：尊崇吴鞠通“新加黄龙汤”之法，但在具体用药和服药程序上大胆创新，解决了临床实战中的关键难题，发展了温病学理论。

3. 时刻顾护元气：整个治疗过程，无论是攻是补，一切决策的出发点都是 “固护患者的元气” ，这是中医治病救人的最高准则。

4. 食疗善后，体现整体观：对于高龄虚人，药物终非长久之计，最终以平和美味的药粥汤羹调理恢复，体现了中医“药食同源”的整体智慧。

    这则医案已超越了一般医案的价值，它是一份珍贵的临床决策教科书，生动地展示了一位中医大家在生死边缘如何运用智慧、勇气和仁心，创造出起死回生的奇迹。其“攻补分投”的思路，对所有临床医生处理危重虚证患者都具有极其重要的指导意义。