《赵绍琴临证验案精选•暑温1(感冒合并心衰)》
暑温1(感冒合并心衰)
钱某某，男，51岁
初诊
    两天来身热头晕，阵阵恶寒，右脉洪大而数，左手略小，面赤口渴，头面汗出较多，昨服藿香正气散加减方，藿香10克，苏叶6克，佩兰叶10克，半夏10克，白术6克，厚朴6克，白芷6克，生姜三片，大枣五枚，一付。
    服药后汗出更多，夜问四肢发冷，今晨面色苍白，两脉虚大而芤，遍体汗出，口渴欲饮，心慌气短，神志欠清，喘息气急，舌苔白腻。此暑温热蕴，津液大伤，本当益气兼以折热，误服辛散伤棒之品，急于益气生津，达热出表，防其神昏致厥。
    生石膏30克(先煎)，知母15克，生甘草10克，梗米30克，生黄芪30克，五味子10克，西洋参粉6克，即刻先服一付
二诊
    药后汗出已止，身热渐退，口渴喘息皆止，已能安眠，小溲甚少，两脉已由虚大而芤转为细弱小滑，头面汗出甚少，面仍略红，口干渴亦见缓解。暑温误汗之后，正气大伤，津液过耗，昨服益气生津之品，虽见小效，尚不足恃，再以甘温益气，甘寒生津，兼以祛暑，以观其后。原方减石膏为15克，加党参12克，二付
三诊
     前药连投两剂之后，身热已退净而汗出亦止，喘息已平，口仍干渴，面色正常，精神好，两脉细弱且滑，大便通而小溲渐利。暑温误汗之后，气津皆伤，今观舌质偏红，苔白略干，虽汗止气复，然阴津尚未全复，改用甘寒益气，兼祛虚热。饮食当慎，生冷粘甜皆忌。
北沙参25克，太子参10克，生黄芪18克，五味子10克，麦门冬12克，生白芍25克，鲜荷叶半张(撕碎入煎)，二付
上药续服二付，诸症悉平，食眠均佳，舌脉如常。再休息一周而恢复正常工作。
[按]；叶氏云：夏温发自阳明。其为热盛之证明矣。然暑热易伤气津，故当主以白虎加人参汤。此例患者病暑温初用藿香正气发散太过，致汗出不止。汗多气津更伤，遂致致心悸气促，神疲脉芤，乃厥脱在即之象。急用西洋参粉即刻吞服，以固元气，继以白虎汤加黄芪、五味子益气敛津固脱。二诊加党参，三诊易为太子参，可见虽益气一法，亦须随证变药，此间细微功夫，正须吾辈着眼处。此案初诊用西洋参粉6克吞服最为关键之招。告诉我们，危急之证须以抢时机最为紧要。若缓缓坐等汤药煎成，恐已坐失良机矣。

医案核心脉络与转机

深度解析与学习要点

一、初诊误治分析：寒温不辨，犯暑病大忌

1. 前医之误：患者初起“身热、恶寒、面赤、口渴、头面汗出、脉洪大”，这是典型的 “阳明暑温” 或“暑热感冒”的表现，符合叶天士“夏温发自阳明”的论断。其恶寒是阳热郁遏，气机不畅所致，绝非风寒表证。

2. 误用辛温：前医却误辨为“寒湿”，用了 藿香正气散 加减。此方多辛温芳香化湿之品，用于暑天感寒夹湿尚可，用于纯热无湿的“暑温”，无疑是 火上浇油。

3. 致命后果：暑邪本已令腠理开泄、大汗伤津，再用辛温药物 强行发汗，导致汗出不止，严重耗伤阴液和阳气（气随津脱），从而出现了面色苍白、脉虚大而芤（中空无物，如按葱管）、心慌气短的 心气衰竭、欲向厥脱 的危重局面。

二、辨证与急救：抓核心病机，用雷霆手段

    赵老诊断：“暑温热蕴，津液大伤……防其神昏致厥”。此时病机已变为 “正气大虚（气津两脱）” 与 “邪热仍盛” 并存。

1. 急救第一要务：固脱保命

   • 最精妙且关键的一招是：“西洋参粉6克，即刻先服”。

   • 为什么？ 汤药煎煮需要时间，而患者已处于虚脱边缘，时机稍纵即逝。西洋参粉气阴双补，力专效宏，吞服吸收快，能立即固摄将脱之气津，为后续治疗赢得宝贵时间。这体现了中医急救 “抢时机” 的重要思想。

2. 核心方药：白虎加人参汤加味

   • 生石膏、知母、甘草、粳米：这是 白虎汤，用以清泄体内炽盛的暑热（达热）。

   • 西洋参：益气养阴，固脱保津。与白虎汤相合，即是 白虎加人参汤，原治“大汗、大渴、脉洪大”而背微恶寒者，正对此证。

   • 生黄芪、五味子：这是画龙点睛的加味。黄芪大力益气固表，与西洋参协同，固脱止汗之力更强；五味子酸收敛汗，生津止渴，能迅速收敛耗散之津气。

   • 全方合力，既 清泄暑热，又 大补气阴，更 固摄止汗，实现了“益气生津，达热出表”的战略目的。

三、诊疗进程：步步为营，细微处见功夫

1. 初诊：重剂救逆。一剂后，汗止、热退、喘平，危局即刻扭转。

2. 二诊：减量调整。热势已挫，故减石膏量，防止过寒伤中；加入 党参，在西洋参固脱之后，用党参平补脾胃之气，巩固疗效。

3. 三诊：清补收功。邪热已去，重在调理恢复。改用 沙参、太子参、麦冬 等气阴平补之品，兼用 鲜荷叶 轻清涤暑，彻底清除余邪。

四、总结与启示

1. 辨证是生命线：首辨寒温。暑温与阴暑（寒湿）天壤之别，误治则后果严重。本案是误治的教训，更是正确辨证的示范。

2. “存津液”是治暑第一要义：暑性炎热，易伤津耗气。治疗时时刻以保护津液和气为首要考虑， “暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下” （吴鞠通）。本案误汗正犯了最大禁忌。

3. 急救重在争分夺秒：对于虚脱危证，“即刻吞服” 粉、散、丸剂往往比等待汤药更快、更有效。赵老用西洋参粉，是中医急救经验的宝贵传承。

4. 用药如用兵，贵在灵活：从西洋参到党参，再到太子参、沙参，虽然都在“益气”，但根据病情的缓急轻重，选择不同药材，体现了用药的精细和层次的分明。

    这则医案不仅教我们如何治疗暑温，更教我们如何从误治的危局中抢救生命，其辨证之准、决策之快、用药之精，值得反复学习和体悟。