《赵绍琴临证验案精选•暑温2(流行性乙型脑炎合并剥脱性肠炎)》
暑温2(流行性乙型脑炎合并剥脱性肠炎)
陈某某，女，58岁
初诊
    初起发热恶寒，体温38～39℃，汗出，时有恶心，二天后开始神志不清，烦躁谵语，颈部有抵抗，查脑脊液wBc 23，单核9；入院即给常规抗菌素治疗。第三天开始腹泻，便培养金黄色葡萄球菌。诊为乙脑并发剥脱性肠炎，治疗无效，并产生霉菌，遂邀赵师会诊。
一诊
    身热不退，神识昏沉，大便作泄，色黄气臭，小便黄步，舌绛龟裂，苔焦黄唇燥，脉细数。
辨证；此为暑热久蕴入营，蒙蔽心包，且积滞互阻，湿热下迫。气热复炽，营阴已伤。治宜清营养阴，开窍透热。
处方：葛根4 5克，黄芩9克，黄连4.5克，甘草3克，生石膏30克，竹茹6克，菖蒲4 5克，部金6克，鲜石斛15克，紫雪丹3克(分服)，二付
二诊
    药后热退泄止，神志转清，溲黄，舌干红，苔已渐化，脉弦滑略数。以扶正养阳，清泄余热而愈。
    原按：本证为乙脑重证并发剥脱性肠炎，属中医暑热挟湿。暑热久蕴，营阴已伤。热势深重，蒸湿炼液为痰，蒙蔽心包，且气热炽盛，积滞互阻，湿热下迫。上有内窍堵闭，下有湿热阻滞于肠，气机不畅；又日气热复炽，热邪源源不断由气直涌营中澈以白虎清气热，葛根芩连清利肠热；菖蒲、郁金配紫雪丹清心涤痰开窍，甘草、滑石、竹叶通利三焦，“排除造成营热不能外达的原因，使气机通畅，开营热外达之路。服后热退，泄止神清，为营热外透。舌干红溲黄，为营阴既伤，余热未清，故以养阴清泄余热法而愈。
    [按]：此为以透热转气法救治暑温神昏重症。此证神昏与大肠湿热积滞有关，故用葛根黄连汤合菖蒲、郁金、紫雪，坚肠止利与清心开窍并举，又用滑石、竹叶通利水道，则三焦通畅，故收热退神清利止之效。

医案核心矛盾与战略决策

深度解析与学习要点

一、病机分析：错综复杂，危重之极

患者病情集多种危重因素于一身：

1. 原发病重：流行性乙型脑炎，中医属“暑温”，已出现 “神昏谵语” ，说明暑热之邪已深入营分，内闭心包。

2. 并发症险：合并剥脱性肠炎（金黄色葡萄球菌感染、霉菌感染），中医属“协热下利”，是湿热积滞下迫大肠所致。腹泻不止进一步耗伤气阴。

3. 病机关键：形成了 “上闭下泄” 的恶性循环。

   • 上闭：痰热蒙蔽心包，清窍堵闭，邪热无外达之路。

   • 下泄：湿热下迫大肠，导致暴泻不止，不仅伤阴，更使邪气深陷。

二、治法精髓：开通道路，透热转气

面对如此复杂的局面，赵老没有简单地见热清热、见泻止泻，而是抓住了 “透热转气” 这一根本大法。其治疗策略是为内陷的营分邪热 创造并打通外泄的通道。

1. 开通上窍：用 菖蒲、郁金 芳香涤痰，开窍醒神；合用 紫雪丹 清热解毒，镇痉开窍。目的在于打开被蒙蔽的心包，使邪有“上出”之机。

2. 清泄气分：用 生石膏 清透气分炽热，为营分邪热外达创造一个“低温”的环境。

3. 疏通下焦：这是本案最精妙之处。对于凶险的腹泻，赵老没有用收涩止泻药（如赤石脂、禹余粮），而是用 葛根芩连汤（葛根、黄芩、黄连）。

   • 葛根：升发阳明清气，止泻的同时有“提邪外透”之意。

   • 黄芩、黄连：苦寒清热，燥湿止利。此法称为 “坚肠止利” ，实质是 “通因通用” 的变法，清泻肠中湿热，给邪气以“下出”之路。湿热一去，腹泻自止。

4. 畅达三焦：用 滑石、甘草（六一散）、竹茹 通利水道，使邪热从小便而出。这是给邪气开辟了 “第三通道” 。

5. 滋养阴液：用 鲜石斛 滋养胃阴，救助已被耗伤的津液。

    整个方剂的思路是：上开、中清、下利、旁渗，四路分消，千方百计疏通壅滞的气机，使内陷营分的邪热能够重新透转到气分，从而通过大小便、微汗等途径排出体外。这就是 “透热转气” 法在极端复杂情况下的极致运用。

三、方药解析：复方组合，靶向明确

处方：葛根芩连汤 + 白虎汤 + 紫雪丹 + 菖蒲郁金汤 + 六一散 + 鲜石斛
这个方子看似复杂，实则有条不紊，每一组药都针对一个关键病机，协同作战。

四、总结与启示

1. 给邪出路是最高原则：在温病，尤其是危重症的治疗中， “透热” 比“清热”更重要。赵老通过多途径为邪气寻找出路，而不是一味用寒凉药物围剿，避免了“冰伏气机”导致邪气深陷的弊端。

2. “通因通用”的灵活应用：对于热性腹泻，尤其是伴有神昏的严重感染， 不能止涩，反而要因势利导，清热燥湿，使邪有去路。本案用葛根芩连汤治疗剥脱性肠炎，是中西医结合思想的完美体现。

3. 整体观与辨证论治：赵老没有被“乙脑”、“肠炎”、“霉菌”等西医病名迷惑，而是牢牢抓住中医“暑热入营、湿热下利”的核心病机，进行整体调治，故而效如桴鼓。

4. “透热转气”的广泛适用性：此案再次证明，“透热转气”并非只适用于单纯的营分证，而是适用于 所有因气机阻滞导致热邪不能外透的复杂情况，是温病学第一要法。

    这则医案是中医治疗现代医学危重并发症的杰出范例，其展现出的整体思维和灵活战术，达到了极高的艺术境界，值得我辈深入钻研和学习。