《赵绍琴临证验案精选•暑温3(流行性乙型脑炎)》
暑温3(流行性乙型脑炎)
吴某某，男，15岁
初诊
发热4～5天，两天来加重，体温39.7℃，头晕恶心，呕吐颈强，神昏谵语，大便已两日未通，舌绛苔黄厚，小便短少，两脉沉滑濡数。此暑温湿热逆传心包，姑以芳香化湿，凉营开窍泄热方法：
佩兰12克(后下)，藿香9克(后下)，生石膏25克，连翘9克，竹叶茹各10克，菖蒲6克，郁金10克，黄连6克，银花15克，半夏12克，六一散12克(布包)，紫雪丹6克(分两次服)，服二付。
即刻煎服一付，随即送某医院检查，并做腰穿，诊断为乙型脑炎，当晚又服第二剂汤药，
二诊
今晨大便畅泄两次，且色深气臭甚多，身热已退，神志转清，体温正常，想吃东西，舌微黄质红，脉濡滑。停药观察，数日后出院。
三诊
身热已退，体温正常，无恶心呕吐，舌苔已化，浮而略黄，脉濡滑且弱，再以养阴清热兼助消化方法。
北沙参24克，麦门冬10克，连翘10克，元参10克，焦三仙各10克，鸡内金10克，茅芦根各24克，服三付药后已愈。
原接：本案为暑温湿热逆传心包。因湿热阻滞，气机不畅，郁热日深，热蒸湿浊，遂成痰热，外阻气机，内闭心包，且大便两日未通，腑气不畅，心包之热外达之路不通，欲使营热外透，急当宣畅气机，故以紫雪丹清心开窍，且通腑泻热，又以芳香之品化湿开郁，宣畅气机，辛凉清气而透热外达。使内窍开而腑气通，湿化而气机畅，气得展布，心包之热随便下泄外透而去，故神清热退知饥，再以养阴清热调理而安。
[按]：此亦透热转气案。用药奥妙已见于原按语中。用芳香宣化、清心开窍后，得大便畅行，瘀热得下，即神清热退。说明三焦通畅，气机调畅在温病治疗中多么重要。另，治疗急重温病，不可拘于一日一剂二煎之法，服药宜促其问，如日三夜二，或4小时一服，务使药力接续，方克有济。

医案解析与学习要点

一、辨证要点（暑温湿热，逆传心包）

患者症状典型，是暑温重症的表现：

• 气分热盛：高热（39.7℃）、苔黄厚、小便短少、脉沉滑濡数。

• 湿热蕴阻：头晕恶心、呕吐、脉濡。这是暑湿之邪弥漫三焦，阻遏气机的表现。

• 热陷心包：神昏谵语、颈强、舌绛。这是最关键的症状，表明暑热湿浊已炼液为痰，蒙蔽心包，出现了“逆传”的危象。

• 腑气不通：大便两日未通。这是气机壅滞的重要证据，也是邪热无从下泄的关键所在。

诊断：暑温湿热逆传心包。

二、治法精髓：芳香化湿，凉营开窍泄热

赵老的治法包含三层意思，旨在为内陷的邪热开辟出路：

1. 芳香化湿：用芳香之品（如佩兰、藿香）宣畅气机，透化湿浊。湿去则气机得畅，热邪易于外达。

2. 凉营开窍：用清心凉营、化痰开窍之品（如菖蒲、郁金、紫雪丹），直接对付内闭心包的邪热，苏醒神志。

3. 泄热：用清气、利尿、通腑之法（如石膏、连翘、竹叶、六一散），使邪热有多条外泄的途径。

三、方药分析：多路并举，透热外出

    初诊方（佩兰、藿香、生石膏、连翘、竹叶茹、菖蒲、郁金、黄连、银花、半夏、六一散、紫雪丹）

这个方子组合精当，全方位疏通渠道，给邪以出路：

    整个方子以芳香化湿开其郁，清气利尿泄其热，化痰开窍醒其神，多管齐下，目的在于 “透热转气” ，使内陷心包之热邪能够重新透出气分而解。

四、药效与转折

• “今晨大便畅泄两次，且色深气臭甚多”：这是 药已中病、邪气外出的最关键标志。紫雪丹的通腑之力与全身气机的通畅，使得肠中积滞的瘀热秽浊得以排出。腑气一通，全身气机随之畅达，郁闭的热邪就有了外泄的通路。

• “身热已退，神志转清”：随着大便的通畅，邪热得泄，气机得通，内闭之心包自然得以开解，故热退神清。这充分证明了 “腑气通”与“神志清”之间的内在联系。

五、诊疗进程

1. 初诊：重剂透热开窍。日服两剂，务使药力接续。一剂后大便得通，邪有出路。

2. 二诊：停药观察。热退神清，病势已去，身体进入自我恢复阶段，故可停药。

3. 三诊：清补善后。用沙参、麦冬、元参养阴清余热，用焦三仙、鸡内金消食和胃，促进康复。

总结与启示

1. “透热转气”是灵魂：本案的成功，不在于用了多么寒凉的清热药，而在于通过 芳香化湿、开窍、通腑、利尿 等方法，全面地 疏通了气机，使内陷之邪有路可出。这是“透热转气”思想的极致体现。

2. 通腑的重要性：对于温病神昏兼有便秘者， 通大便往往是开通邪热下出之路、逆转病情的关健。赵老用紫雪丹，既清心开窍，又兼通腑泄热，一箭双雕，选药极为精妙。

3. 治病求本：神昏的“本”在于气机闭塞，邪热内陷。治疗的目标不是单纯让病人清醒，而是要 解除导致神昏的原因。本案通过疏通上下内外，原因一除，结果自消。

4. 用药轻灵，重而不猛：虽病情危重，但方中并无大量苦寒或峻下之品，药量相对平和，但因配伍得宜，切中病机，故能获奇效。再次体现了赵老 “平正轻灵” 的风格。

    这则医案生动地表明，中医治疗急症，只要辨证准确，治法得当，完全可以做到效如桴鼓。其“透热转气”的思想和整体调治的方法，对临床各科处理复杂危重病症都具有极高的指导价值。