《赵绍琴临证验案精选•湿温2(肠伤寒)》
湿温2(肠伤寒)
牛某某，男，20岁
    初诊：患者于9月15日开始发烧，已五日未退，体温逐渐上升至39℃，脉搏76次／分，白细胞5400／mm3，营养发育中等，意识尚清，表情呆滞，反应迟顿，食欲减退，胸前见大小不等的3～4个玫瑰色红疹，压之退色，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，余无异常改变。诊断：肠伤寒。   

    于9月22日请中医会诊：发热，头晕，微汗，腰部酸痛，前胸布红疹5～6粒，其中一粒呈泡疹，白（疒咅）透露于颈下及胸部，数量不多，状如水晶，脉濡缓，舌苔薄腻。湿热郁蒸气分，治以清化湿热，清气透痞法加减。
    杏苡仁各10克，淡竹叶4.5克，连翘10克，大豆卷12克，六一散10克(包)，通草3克，云茯苓6克，荷叶一角，芦根12克，佩兰叶6克，西秦艽6克，二付
    复诊：药后体温已趋正常，诸症均除，惟白（疒咅）继续外布，精神较好，舌苔前半腻已退，湿化热清，上方获救，当以原方进退。
    生苡仁10克，淡竹叶4.5克，光杏仁10克，藿佩兰各10克，滑石10克(包)，通草3克，豆卷12克，荷叶一角，云茯苓10克，神血10克，三付后痊愈出院。
    [接]：白（疒咅）多见于湿热证，外发于颈胸皮肤之上，呈白色小颗粒，晶莹剔透，内含水液。是湿热证特有的征候，故见白（疒咅）外发，其必为湿热证。其病机为湿热之邪郁蒸气分。其自痦发出，则邪气有外泄之机。若颗粒饱满，如水晶色，是正气尚足，气液未伤，诚佳兆也；若形瘪色枯，是气液大伤为逆。治当困势利导，用清气化湿方法，常胃薏苡竹叶散加减，本案即是一例。

医案解析与学习要点

一、辨证要点：湿温气分证与“白㾦”的意义

患者具备湿温病的典型表现：

• 发热缠绵：发热五日，体温渐升至39℃。

• 湿邪困阻：表情呆滞、反应迟钝、食欲减退、舌苔薄腻、脉濡缓。此为湿邪弥漫，困扰气机，清阳不升之象。

• 热郁肌肤：前胸见 玫瑰疹（热郁营分血络之征）。

本案最关键的辨证眼目是“白㾦”：

• 什么是白㾦：指皮肤上出现的 晶莹剔透的细小水泡，内含水液，多见于颈、胸、腹部。

• 病机：赵老在按语中点明：“是湿热之邪郁蒸气分”。由于湿性粘滞，热邪不能外透而郁于肌肤膜原，将体内津液蒸腾外泄于皮肤之下，从而形成白㾦。

• 预后意义：

  • 顺证（本案）：“状如水晶”、“颗粒饱满” – 说明气液未伤，正气尚足，邪气有外透之机，是 佳兆。

  • 逆证：“形瘪色枯” – 说明气液已经耗伤，正气亏虚，为病情加重之象。

二、治法精髓：清化湿热，清气透痞

赵老立 “清化湿热，清气透痞” 为法，八字包含深意：

• 清化湿热：清除气分的湿热之邪，这是治本。

• 清气透痞：用轻清宣透之品，因势利导，帮助白㾦顺利透发，使郁遏的热邪随着白㾦的透发而得以向外宣泄。这是 给邪气以出路 的典型做法。

三、方药分析：轻灵清淡，因势利导

初诊方（杏苡仁、竹叶、连翘、豆卷、六一散、通草、茯苓、荷叶、芦根、佩兰、秦艽）

这个方子完美体现了叶天士“渗湿于热下”的原则，不用重剂，全凭轻灵取胜：

整个方子没有一味大苦大寒或滋腻之品，集“宣肺、芳化、清热、淡渗”四法于一方，目的就是疏通三焦，让湿热之邪或从溲走，或从汗出（随白㾦外透），自然分解。

四、诊疗进程

1. 初诊：轻剂清化。两剂后，体温即趋正常，诸症均除。说明药证相符，气机得畅，邪有去路，故效如桴鼓。

2. 复诊：守方善后。白㾦继续外布，是邪气外透的良好现象。故守原法，稍作加减（加入 神曲 消食和胃， 藿梗 增强化湿之力）以清理余邪，巩固疗效。

总结与启示

1. 白㾦是湿温病的特征性体征：见到白㾦，即可断定为湿热证，且病在气分。其形态、色泽是判断正气盛衰和预后吉凶的重要依据。

2. 因势利导是治疗智慧：对于白㾦，治疗目的不是让它消退，而是 帮助它顺利透发。透发得越彻底，邪气解得越干净。本案提供了治疗白㾦的范例方药—— 薏苡竹叶散 加减。

3. 治病求本，忌见症治症：本案虽有玫瑰疹（涉及营分），但治疗重心仍在 气分。因为湿温病的根本在于气机不畅，湿热交蒸。气分湿热一解，营分之热自然随之而解。若妄用血分药，反而引邪深入。

4. 用药贵在轻灵：湿温病缠绵难解，非轻灵之药不能疏通胶结之邪。赵老用药量轻质轻，看似平淡，实则四两拨千斤，正是其 “平正轻灵” 风格的体现。

    这则医案教导我们，在临床中要善于捕捉每一个病理信息（如白㾦），并深刻理解其背后的病机，从而制定出最契合病情的治疗方案。其因势利导、给邪出路的思想，适用于整个温病治疗过程。