《赵绍琴临证验案精选•湿温4(肠伤寒)》
湿温4(肠伤寒)
王某某，男，15岁
初诊
    据其家属述病情：患者4月5日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适，曾服银翘解毒丸8丸，其热退， 4月8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄步，大便略稀。又请某医往诊，时4月11日。某医谓：此乃温病日久深重，方用元参，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并加安宫牛黄丸，服二付。4月14日因病势日重，身热不退，神志不清，7、8日未能进食，胸中满闷异常，大便稀，4月15日，医谓病势沉重，原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。
    4月17日上午，邀赵师往诊。时体温39℃，高烧不退，神志不清，面危苍白，胸中自痦已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌质边尖红绛。此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍冷已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。
    香豆豉12克，炒山栀3克，前胡3克，藿香叶10克(后下)，菖蒲10克，郁金6克，厚朴3克，半夏10克，杏仁10克，白蔻仁末1克，淡干姜末1克，后二味同研装胶管，分两次随药送下。服二付。
二诊
    连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37 2℃，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通，仍疏辛宣疏化方法：
    香豆豉10克，炒山栀3克，杏仁10克，前胡3克，藿梗10克，厚朴10克，半夏10克，草蔻3克，服三付。
三诊
    病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。
    香豆豉10克，旋复花10克，生自术5克，陈皮6克，白扁豆10克，生苡米10克，茯苓10克，焦麦芽10克，三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。
    原按：湿温宜宣气化湿。最忌滋腻，滋腻之品腻滞气机，且助于湿，反使病胶着难解。湿为阴邪，非温不化。虽湿热为患，治宣分清湿之与热，孰多孰少，当用苦寒也要恰如其分。若误用苦寒，克伐阳气，不仅湿不能去，反致冰伏，气机闭塞，邪无出路，被逼八营，必成昏厥之变。其治法全在开冰伏之郁闭。脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，寒凉入胃，冰伏于中，中焦不通，气机不行。开之必以辛热僳烈之品，如干姜、草蔻。宜“半夏、厚朴辛开苦降，燥湿行滞宣畅中焦，前胡、杏仁宣降肺气，“开上焦，菖蒲、郁金涤痰开窍，又加栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀畅三焦而泄火。诸药配合使冰伏解而寒湿化，湿郁开且三焦畅，邪有去路，故入营之热则外透而解。
    本证固过用寒凉遏伤阳气，湿热为寒凉冰伏于内，邪无退呼，被逼入营，阴伤不甚，关键在于解冰伏开郁闭宣气机以透热。若营阴被伤，热已透转，仍当兼顾营分。
    [按]：此为湿温误治案。患者4月发病，前医据时令以为春温，而选用寒凉滋腻，湿邪得冷而凝，遂成冰伏之势。此时治法，非辛热不足以开闭结，故有草蔻(白蔻)、干姜之用}非芳香不足以畅其气机，醒其神明。药后遗体小汗，面转红润，是冰伏之势已解，而余邪未尽，故续用前法。终以调理脾胃而安。

医案核心：误治三步曲与冰伏危局

深度解析与学习要点

一、病机分析：冰伏之证，逼热入营

本案是误治致变的典型，其病机演变令人惊心：

1. 初始病机：湿温之证（头晕、恶心、胸闷、苔腻、脉濡）。

2. 误治核心：前医屡犯湿温治疗 “汗、下、润” 三大忌，尤其是 “润”（滋腻）和 “寒”（过用寒凉）。用元参、生地、沙参等滋腻之品 助湿，用石膏、知母等寒凉之品 冰伏气机。

3. 最终状态——冰伏：

   • 冰：过服寒凉，如同将人体置于冰窖之中，脾胃阳气被严重遏制，运化功能彻底停摆。

   • 伏：湿热之邪被寒邪深压、冰伏于内，完全无法透达。

   • 逼热入营：体内被冰伏的郁热无处可去，被迫深入营分，扰乱心神，故见 “神志不清”。但关键在于，此神昏并非热邪自然内陷心包，而是 “冰伏闭窍” 所致。

   • 危重指征：面色苍白（阳气不荣）、周身干热（邪热被冰伏于内，不能透达）、白㾦渐退（气机闭塞，邪无外透之径）、舌白腻而滑（寒湿内盛）、脉沉濡（阳气郁伏不出）。这一切都指向 阳气的衰微和闭阻。

二、治法精髓：辛温开闭，宣畅气机

面对如此危局，赵老立 “通阳温中并宣化疏解之法” 。此法的核心在于 “开闭”：

• 辛温开闭：用大辛大热之品，破除寒湿的冰伏凝结状态，就像用“化冰剂”解冻。

• 芳香宣解：用芳香之品，醒神开窍，宣通气机。

• 目的：一旦冰伏得解，气机通畅，被逼入营的热邪自然可以 透出气分而解。

三、方药分析：雷霆之剂，配伍精妙

初诊方（香豆豉、炒山栀、前胡、藿香叶、菖蒲、郁金、厚朴、半夏、杏仁、白蔻仁末、淡干姜末）

这个方子配伍精绝，每一味药都直指病机：

全方以辛温（姜、蔻）为先锋，以芳香（藿、菖、郁）为助攻，以宣透（栀、豉、前）为策应，共同完成破冰、开郁、透热的神奇效果。

四、药效与转机

• “连服...之剂，身热已退...遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清”：这是 冰伏得解、阳气来复 的最有力证据！“遍体小汗” 说明气机已通，营卫调和；“面色红润” 说明阳气能够布达于外；“神志已清” 说明内闭已开。一剂之间，危局逆转。

五、诊疗进程

1. 初诊：重剂开闭。两付药，目标明确——破冰解郁。

2. 二诊：减量调整。冰伏既解，便去掉峻烈的干姜末，继续芳香疏化，清理战场。

3. 三诊：健脾和胃。邪去八九，专力扶正，用轻灵之品调理中焦，善后收功。

总结与启示

1. 湿温三忌，字字千钧：汗、下、润 是治疗湿温的三大禁忌。本案连续触犯，尤其是 “润”（滋腻） 和 “寒凉” ，是导致冰伏的直接原因。安宫牛黄丸、紫雪丹是急救瑰宝，但用于此证，犹如雪上加霜。

2. 辨证求精，勿凭想象：前医误在 “据时令以为春温” ，而未细察舌脉（苔腻、脉濡）。湿温与春温，治法迥异，差之毫厘，谬以千里。

3. “冰伏”的辨识：面色苍白、神志不清而舌苔却白腻滑润，是判断“冰伏”与普通“热入心包”的关键鉴别点。后者必见舌红绛甚至焦燥。

4. 治则的逆转：面对冰伏，必须果断 “逆流挽舟” ，用辛热之品解冻开闭。待冰解阳回，再议清化。这种 “甚者从之” 的反治法，需要极大的理论和临床自信。

5. 药不在多，贵在精准：赵老用极少量（各1克）的干姜、蔻仁末，却起到了四两拨千斤的决定性作用，体现了其用药如用兵的精准艺术。

    这则医案将赵绍琴先生 “胆大、心细、智圆、行方” 的大医风范展现得淋漓尽致。它不仅教我们如何治病，更教我们如何从绝境中寻找生机，是中医急救学中不可多得的典范案例。