《赵绍琴临证验案精选•湿温6(发烧待查)》
湿温6(发烧待查)
李某某，女20岁
初诊
    主诉：患者于8月5日自觉恶寒发热，体温在37℃～39℃之间。经某医院诊为病毒性感冒，曾服解表药，热势不退。因持续发烧19天收住院治疗。经西医系统检查，诊为发烧待查。历用液体支持疗法、复方新诺明、青霉素、卡那霉素及雷米封等药治疗，中药曾服清营汤、调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖甲汤等方药，其势不佳。体温仍在38℃左右。9月30日请赵师会诊。
    诊查：证见发热，午后热重，汗出热不解，头晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦怠。
    辨证：湿遏热伏，午后热甚汗出而热不解；湿热下注-，小便色黄。病在中焦，弥漫上下。
    治法：拟辛开苦降，佐以芳香淡渗之味。
    处方：佩兰叶10克(后下)，藿香10克(后下)，杏仁10克，淡豆豉10克，半夏10克，黄芩10克，木香6克，马尾连10克，前胡6克，大腹皮10克，炒麦芽10克，栀子6克
     三剂，水煎服。忌食腥劳，甜腻。
二诊10月4日。
    服药后热势稍减。因湿热之邪难以速祛，故再守原方服药四剂，以冀全功。
三诊10月7日。
     体温已退至37.1℃，唯觉颈部酸痛。继服原方药两剂，遂诸症若失，于10月12日痊愈出院。
    [按]：此案为湿热蕴郁中焦气分，遗经发汗、清营，攻下、开窍、滋阴等误治，寒凉滋腻，更助其湿，湿热壅塞，阻滞气机，湿不化而热不除。此所“发热日久不退也。湿温病为湿与热合，腔固难解。湿若不去，热则难除。故治疗当以祛湿为先。宜用芳香宣化，辛开苦降，淡渗分消等法，当先调畅气机，宣通三焦。方中藿、佩、前、杏芳香化湿，宣通肺气，以肺主气，气化则湿亦化，湿化则热易清；栀子、豆豉清宣郁热，湿热郁久则为陈腐之气，栀豉合用，最善发越陈腐，故有宣阳解郁之功；半夏、芩连辛开苦降，清热燥湿，开泄中焦之湿热积滞；木香、腹皮、麦芽，理气滞，行水道，助消化，以利三焦。三焦者，水谷之道路，气之所终始，决滨之官，水道出焉。三焦畅则上下分消，邪气自去。药后得二便通得，是三焦通畅之征，故周身汗出而热退。本案初诊予药三剂，服后热势略减，而脉症未变，故二诊继用原方4剂，则霍然而愈矣。非胸中有定见者不能如此处置。若二诊时欲速其效而改弦更张，恐不免功亏一篑。要之，湿温病湿邪阻滞，不易速去，须得湿邪缓缓化去，当其由量变渐至质变，才可达到豁然开朗的境界。故治疗湿温须胸中有定见，不可朝三暮四，频频换方。只要认证准确，立法无误，即可依法用药，自可功到自然成。本案即是例证。

医案核心：拨开迷雾，直指病机

深度解析与学习要点

一、误治分析：寒凉冰伏，湿邪难去

前期的治疗堪称“湿温病误治大全”，连续触犯多项禁忌：

1. 解表：湿温忌汗，发汗只能徒伤阳气，湿邪不化。

2. 清营、开窍：患者无神昏、舌绛、斑疹等营分证表现，过早用清营汤、紫雪、至宝等深镇寒凉之品，极易 冰伏气机，逼邪深陷。

3. 攻下：大便未结，妄用承气汤，会损伤脾胃，导致湿邪下陷。

4. 滋阴：用秦艽鳖甲汤等滋阴药， 腻滞助湿，使邪气胶结难解。

5. 抗生素：从中医角度看，多数抗生素性属寒凉，同样会加重湿邪的凝滞。

    所有这些治疗都犯了一个共同错误：只看到了“热”，而完全忽略了“湿”。治疗思路是 “清热” 而非 “化湿” ，导致湿邪越被寒凉药压制，越是壅塞不通，热无去路，故发热缠绵不退。

二、辨证精髓：抓住湿温眼目

赵老之所以能破局，在于他抓住了湿温病的核心特征：

• 发热特点：午后热重（湿为阴邪，午后阴升，与邪相争）、汗出热不解（湿性粘滞，热为湿遏，难以随汗透清）。

• 渴饮特点：口渴不欲饮（湿阻津液不上承故渴，内有湿邪故不欲饮）。这是鉴别湿与热孰轻孰重的关键指征。

• 湿困症状：头晕而沉、胸闷纳呆、周身疲乏倦怠（湿邪蒙蔽清阳，困阻气机）。

• 舌脉：（虽未明确写出，但根据辨证可推知）舌苔必腻，脉象应濡。

诊断：湿遏热伏。病机关键是 湿邪阻滞，气机不通。

三、治法与方药：分消走泄，宣畅三焦

赵老立 “辛开苦降，佐以芳香淡渗” 为法，这是一个多靶点、立体化的治疗方案：

处方解析（佩兰、藿香、杏仁、豆豉、半夏、黄芩、木香、马尾连、前胡、大腹皮、炒麦芽、栀子）

     全方未用一味强力退热药，而是致力于 宣通上焦、开通中焦、渗利下焦 ，使三焦气机畅达。气行则湿化，湿去则热孤，热邪自然随二便、微汗而解。这就是 “分消走泄” 法的经典应用。

四、诊疗心法：“胸有定见”与“守方”的重要性

本案最值得学习的是赵老的 临床定力。

• 初诊：3剂后热势仅“稍减”，效果不显。若寻常医者，或疑辨证不准，或求速效，早已改弦更张。

• 二诊：赵老却 “再守原方服药四剂” 。因为他深知 “湿邪难以速祛” ，治疗湿温如同抽丝剥茧，需要等待量变积累引发质变。只要病机未变，法就不变。

• 三诊：果然，守方至第7剂，体温恢复正常。这充分证明了 “方药对证，功到自然成” 的道理。

总结与启示

1. 湿温之辨，首重舌苔与渴饮：面对长期发热，务必细察 “口渴不欲饮” 和 “舌苔是否厚腻” ，这是识别湿邪存在的关键。

2. 治湿温如剥茧，忌用蛮力：治疗湿温病，不能抱着“大军压境，一举歼灭”的心态。必须 轻灵疏透，分消走泄，耐心地给邪气以出路。

3. “通阳不在温，而在利小便”：本案的通阳之法，不在用温药，而在于用芳香、苦泄、淡渗之品 宣畅气机，气机一通，阳气自布。

4. 临床贵有定见：认证准确后，要有 “守方” 的勇气和耐心。尤其是湿温病，病情胶着，短期未见显效未必是方不对证，往往是药力未足。

    这则医案是一位临床大家面对复杂病情时，其深厚理论素养、丰富临床经验和强大心理定力的集中展现，为我们处理疑难发热性疾病提供了极为宝贵的思路。