《赵绍琴临证验案精选•伏暑(肺炎)》
伏暑(肺炎)
王某某，男，87岁
初诊
    发烧七天，咳嗽喘憋五天，体温波动在38℃～39.5℃之间，经西医诊断为肺炎，曾注射庆大霉素，口服四环素，效不见著，遂请中医会诊。患者壮热不退，汗出口干，咳嗽喘息，不得平卧，痰黄粘量多，大便五日未行川、便黄少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数。此属温热入肺，灼液成痰，痰阻气机，肺失宣降，故咳喘并作。肺与太腑为表里，肺气不降，腑气不通，故大便数日未行。治以宣肺涤痰，通腑泄热。幸喜患者虽年迈而体尚健，正气尚足，可攻之于一时，拟宣白承气汤加味。
    杏仁6克，全瓜蒌20克，炙杷叶15克，生石膏15克，黛蛤散10克(包)，生大黄6克(后下)，一付
二诊 
    药后大便三次，所下恶臭，腹不满，咳喘轻，再以原方去大黄治之，二付
三诊
    药后诸症大减，体温37.8℃，咳喘已微，能平卧安眠，舌红苔黄白，脉弦细小滑，拟清肃肺气，佐以和胃。
    杏仁6克，桔梗6克，瓜蒌皮10克，清半夏10克，焦谷芽10克，生甘草6克，桑白皮6克，芦根20克，二付
    药后诸症已平。体温正常，×线检查两肺未见病理性变化，痊愈出院。
     [按]，秋月息温，感炎罟之余气而发，是名伏暑。邪伏于肺，炼津成痰，肺失宣降，故喘咳不得平卧，痰多色黄，身热不退。主症虽悉在肺，病机却与腑气不通相关。其不大便五日，是治疗之关键。盖肺与大肠相表里，邪壅于肺，当泻大肠也澈选用吴氏宣白承气汤。虽患者年高而经用攻下者，以其体健故也。得下恶臭，热随便泄，即去大黄。终佐和胃之品，故虽年高，不为伤也。

医案解析与学习要点

一、辨证要点（痰热壅肺，腑气不通）

患者症状是典型的痰热壅肺证，且已影响到腑气：

• 肺热炽盛：壮热不退（39.5℃）、汗出口干、痰黄粘量多、舌红苔黄、脉滑数。这是热邪壅迫于肺的明证。

• 肺失宣降：咳嗽喘息，不得平卧。这是痰热阻肺，肺气上逆的核心表现。

• 腑气不通：大便五日未行、小便黄少、腹微满。这是本案的关键所在。肺气不降，导致大肠传导失司，浊气不通，又反过来加重肺气的壅塞。

诊断：温热入肺，灼液成痰，痰阻气机，肺失宣降（痰热壅肺，兼腑气不通）。

二、治法精髓：宣肺涤痰，通腑泄热

赵老立 “宣肺涤痰，通腑泄热” 为法，此法的妙处在于 “上下同治”：

• 宣肺涤痰：治理上焦，清除病源。

• 通腑泄热：通降下焦，给邪气以出路。通过泻下肠中积滞，能够 间接泻降肺脏的邪热，打破“肺气不降→腑气不通→肺热更壅”的恶性循环。这就是 “釜底抽薪” 之法。

三、方药分析：宣白承气汤的精准运用

初诊方（杏仁、全瓜蒌、炙杷叶、生石膏、黛蛤散、生大黄）

这个方子是 吴鞠通“宣白承气汤” 的加味，组成精当，力专效宏：

    全方旨在通过大黄通腑，打开邪热外泄的通道，同时用石膏、瓜蒌等清宣肺热，上下夹击，共奏其效。

四、诊疗进程与“中病即止”的智慧

1. 初诊：峻剂攻下，雷霆一击。一剂后，“大便三次，所下恶臭” 。这是腑气已通，邪热下泄的佳兆！随之腹满消，咳喘减。证明治法正确。

2. 二诊：立即转方，祛邪务尽。这是最关键的一步。一旦主要矛盾（腑实）解决，便立即 去掉大黄，防止攻伐过甚，损伤高龄患者的正气。转而继续用宣肺化痰清热之品，清理战场。

3. 三诊：清肃和胃，善后收功。热势大减，专力清余邪，和胃气，用极轻灵之品调理而愈。

五、本案的胆识与决断

本案最令人惊叹的是赵老的 胆识：

• “幸喜患者虽年迈而体尚健，正气尚足，可攻之于一时” ：这句话是决策的基础。赵老并非盲目攻下，而是在准确判断患者 “正气尚足” ，能够承受一次攻下的前提下，才果断出手。这体现了“有故无殒，亦无殒也”的思想。

• 若患者正气已虚，则需攻补兼施，或改用其他方法，绝不能如此单刀直入。

总结与启示

1. “肺与大肠相表里”的理论价值：这不仅是理论，更是高效的临床治疗法则。对于肺系实热证兼便秘者，通腑法常能收到奇效。

2. “下法”的运用时机与尺度：运用下法，必须 辨证准确（实热、腑实），判断正气（能承受攻伐）。并且要 “中病即止” ，一旦便通热减，立即调整方案，否则易伤正气。

3. 辨证不拘于年：治疗高龄患者，不能一味认为年高体虚而忌用攻法。关键在于 辨别虚实。只要证实、体实，就该果断用药。本案87岁用大黄，正是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的体现。

4. 方药精炼，力专效宏：方中仅六味药，但每味药都直指病机，配伍严谨，毫无冗杂，体现了经方“药简力宏”的特点。

    这则医案展示了赵绍琴先生将中医经典理论与临床实践深度融合的高超能力，其辨证之准、用药之胆、收手之快，为我们治疗急症、重症提供了宝贵的经验。