《赵绍琴临证验案精选•冬温1(发烧待查)》
冬温1(发烧待查)
王某某，男，50岁
    患者发烧五、六日，由外地转入某院。入院后以发烧待查治疗四日，用过的中药有生石膏(三两)、知母、瓜蒌、连翘、生地、元参、花粉、茅芦根、生牡蛎、犀角、羚羊粉、安宫牛黄丸、紫雪丹等，先后共进数剂而效不显著。用过的西药有青霉素、链霉素、卡那霉素、四环素等，效果亦不明显，遂请会诊。
    患者神志不清，热势不退，两目不睁，唇焦色深，前板齿燥，舌瘦质绛，龟裂无液，张口费力，脉象沉弦滑数。冬月患此，属温邪深入营分，气机为寒凉所遏，三焦不通，升降无路，津液不至，势将内闭外脱，治当调升降以利三焦，宣气机求其转气。
    蝉衣一钱半，杏仁三钱，前胡一钱，佩兰三钱，菖蒲三钱，芦茅根各一两，片姜黄二钱，自蔻仁一钱，半夏三钱，通草五分
    二剂热退身凉，脉静神清，遍身小汗出而愈。
    [按]；冬月感非时之温邪，是为冬温。初宜疏卫，令邪从外解。奈何医用大队寒凉，闭遏气机，逼邪入营，致神志不清，危证见矣。赵师用宣展气机以透邪外出，药后热退神清，汗出而愈。若一见神昏，便谓邪陷心包，而用三宝之类，恐不免重蹈覆辙，治而无功矣。足见透热转气乃治疗温病之要法，慎用寒凉乃防止邪陷的要诀，明此道理，则得治温之三味矣。

医案核心：误治致危与“透热转气”的神机

深度解析与学习要点

一、误治分析：寒凉冰伏，闭门留寇

前期的治疗堪称“温病误治大全”，连续犯下致命错误：

1. 过早使用气分重剂：初起即用 三两生石膏 及知母等，意图强力清热，易遇邪内陷。

2. 过早使用营血分重剂：在未见营分证（如舌绛、斑疹）时，过早使用 犀角、羚羊粉，引邪深入。

3. 滥用“三宝”：安宫牛黄丸、紫雪丹 是治疗热陷心包、神昏谵语的要药。但本案初期的神志不清，并非邪热自然内陷，而是 寒凉冰伏气机 所致。用此重镇寒凉之品，无异于雪上加霜，将邪气彻底深闭于内。

4. 滥用抗生素：从中医角度看，多种抗生素联合使用，性质亦属寒凉，加重了冰伏之势。

所有这些治疗都犯了一个核心错误：只看到了“热”，只想用“寒”去对抗，而完全忽略了“气机”的流通。导致邪热非但未被清除，反而被层层寒凉药物 冰镇、郁遏、深伏 在内，形成了“冰伏”的危重局面。

二、辨证精髓：识破“冰伏”真面目

赵老能破局，在于他透过“高热神昏”的表象，抓住了“冰伏”的本质：

• 神志不清：非热扰心神，而是 气机闭塞，清窍失养。

• 舌象：舌瘦质绛，龟裂无液。此舌象表明阴液已严重耗伤，但关键在于 “龟裂” 之舌却无津液可敷布，这是气机闭塞，津液无法上承的明证，是“冰伏”的典型舌象。

• 脉象：沉弦滑数。脉“沉”提示气机郁闭在里；“弦”主气机郁滞；“滑数”主邪热内郁。合而为热邪被深伏于内之象。

• 体征：两目不睁、张口费力 均是气机壅塞，功能受阻的表现。

诊断：冬温。温邪深入营分，气机为寒凉所遏，三焦不通，升降无路，津液不至，势将内闭外脱。

三、治法与方药：宣畅气机，透热外出

    赵老立 “调升降以利三焦，宣气机求其转气” 为法。此法的核心不是清热，而是 “解冻” 和 “疏通”。

处方解析（蝉衣、杏仁、前胡、佩兰、菖蒲、芦茅根、片姜黄、白蔻仁、半夏、通草）

这个方子没有一味大寒大热之药，全是轻灵宣透之品，旨在恢复人体自身的气机运转：

    全方旨在通过 宣上、畅中、渗下 ，全面疏通被冰伏的三焦气机。一旦气机通畅，人体自身的抗邪能力得以恢复，被冰伏的营分热邪便能 “转出” 气分，通过“遍身小汗”而透达于外。这就是 “透热转气” 思想的极致运用。

四、药效与启示

• “二剂热退身凉，脉静神清，遍身小汗出而愈”：“遍身小汗” 是气机宣通、营卫调和、邪有出路的黄金指标。一剂之间，危局逆转，其效如神。

总结与启示

1. “透热转气”是温病第一要法：治疗温病，尤其是伴有神昏者，首要任务不是清热，而是 疏通一切造成气机阻滞的因素（如湿、痰、食、寒凉），为内陷之热邪创造外达的通道。

2. “三宝”不可滥用：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹是急救瑰宝，但必须用于 热邪真正内陷心包 之证，其辨证关键在于 舌质红绛甚至焦燥。本案舌虽绛但伴“龟裂无液”，是气机闭塞所致，绝非“三宝”适应证。

3. 气机通畅重于一切：赵老常言：“在温病治疗中， ‘证’虽重而‘脉’有力者，易治；‘证’虽轻而‘脉’沉涩无力者，难治。” 本案脉沉弦，正是气机严重不畅的表现，故其治疗核心在于“通”而非“清”。

4. 用药贵在轻灵：治疗气机壅塞，非轻灵之药不能流通。赵老用药量轻，但配伍精准，切中病机，故能四两拨千斤。

    这则医案已超越了一般医案的价值，它是一把钥匙，深刻揭示了温病学的核心思维—— “给邪以出路” 。它告诫我们，面对复杂病情，必须具备拨开迷雾、直击本质的眼光，其辨证之精、立法之巧、用药之神，堪称中医临床艺术的最高境界。