《赵绍琴临证验案精选•冬温2(重感冒)》
冬温2(重感冒)
郑某，男，50岁
初诊
     时令当寒反温，咽干心烦，懊依不安，夜寐欠佳，胸中闷闷不乐，连日来过食酒肉辛辣，昨日发烧头晕，体温37 8℃，今诊两脉滑数有力，舌红且干，苔黄根厚浮黑。咽红肿痛，大便干结小溲赤少，自觉灼热，舌疮作痛，唇焦破裂，面红目赤，有时憎寒，口干渴而思冷饮。温邪蕴热在里，热灼津伤，过食辛辣荤腻，胃肠积滞。热妁胸膈，故心烦懊依，积滞不除，则阳明蕴热更甚。凉膈泄热，兼以通腑。
     薄荷1.5克(后下)，黄芩10克，炒栀子6克，淡豆豉10克，连翘10克，前胡6克，枳实6克，瓜萎仁25克，元明粉15克(冲)，生大黄粉1.5(后下)，一付
二诊
      昨服药2～3小时后，腹痛，大便畅通一次，小溲较多，夜间得小汗而睡眠甚佳，心烦懊慷皆减，体温37℃，身热已退，憎寒亦除，口干渴饮皆轻，舌红苔黄根部略厚，咽红减而肿痛亦止，两脉弦滑仍有力，但数象已无。温邪蕴热，肠胃积滞，药后虽减，但尚未除尽。再以凉胸膈，化积滞，兼以通腑。
     炒山栀6克，淡豆豉12克，蝉衣6克，银花18克，竹叶6克，炒枳壳10克，黄芩10克，瓜萎仁18克，焦三仙各10克，大黄粉1克，元明粉1克(分两次冲)，二付
三诊
     药后大便畅通两次，心烦懊饿已除，身热退净，憎寒止而时有口干，舌苔已化，根部略厚不多，咽部红肿皆止，脉象濡滑而有神。胃肠滞热已除，温邪蕴热亦解。仍议疏调胃肠方法。
    饮食寒暖，诸当小心，辛辣荤腥仍忌。
    炒山栀6克，淡豆豉10克，净蝉衣6克，竹叶茹各6克，炒枳壳6克，大腹皮10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大黄1克
四诊
    诸证悉除，二便如常，食眠已安，舌脉正常。上方去大黄三付。辛辣腥荤续忌一周。
    [按]：冬令反温，感之者即病冬温。该患者恣食酒肉辛辣，肠胃积滞蕴热已久，故病发即传人阳明。治用栀豉轻宣郁热，硝黄微泻胃腑，得大便畅行，郁热顿解，而懊慷悉除矣。凡四诊始终以疏调胃肠为不变之法。治阳明挟滞之温病，此可为镜矣。

医案解析与学习要点

一、辨证要点（温邪在里，胃肠积滞）

这是一个典型的外感引动内伤的病例：

• 外感冬温：“时令当寒反温”，感非时之暖，发为冬温。见咽干、心烦、发热、有时憎寒。

• 内伤积热：“连日来过食酒肉辛辣”，导致胃肠积滞，蕴生湿热。这是本案的内在基础和病情加重的关键。

• 热灼胸膈：心烦懊憹、夜寐欠佳。这是郁热扰于胸膈的典型表现，源自栀子豉汤证。

• 阳明腑实：大便干结、苔黄根厚浮黑。这是肠中积滞化热，腑气不通的明证。

• 热盛伤津：舌红且干、唇焦破裂、口干思饮。热邪炽盛，耗伤津液。

• 热毒上攻：咽红肿痛、舌疮作痛、面红目赤。热势上炎。

诊断：温邪蕴热在里，热灼津伤，胃肠积滞（表里同病，里证为主）。

二、治法精髓：凉膈泄热，兼以通腑

赵老立 “凉膈泄热，兼以通腑” 为法，此法的核心在于 “清上泻下” ，给邪热以出路：

• 凉膈：清除上、中焦（胸膈胃肠）的郁热火毒。

• 泄热：通泄大肠，使壅塞的热邪从大便而出，即 “金底抽薪”。

三、方药分析：凉膈散与栀子豉汤的化裁

初诊方（薄荷、黄芩、栀子、豆豉、连翘、前胡、枳实、瓜蒌仁、元明粉、生大黄）

这个方子是 凉膈散 的化裁，组合精当，攻守有度：

全方以通腑泻下为龙头，以清热除烦为主体，佐以轻宣透邪，表里同治，重点突出。

四、诊疗进程

1. 初诊：重剂通泄。一剂后，大便畅通，小便增多，随即汗出热退，睡眠转佳。这说明 腑气一通，全身气机随之畅达，郁热得以透过二便和微汗向外排泄，故诸症顿减。这是“给邪出路”思想的完美体现。

2. 二诊：减量调整。主症已解，故将硝、黄用量从15克、1.5克 锐减至1克，治疗重点转向清化胸膈余热和肠胃积滞。

3. 三诊、四诊：疏调善后。邪去八九，专力调理胃肠功能，清除余邪，并用 “辛辣荤腥仍忌” 的医嘱巩固疗效，防止食复。

总结与启示

1. 表里同病，先治其里：本案虽有外感，但内伤积滞、阳明腑实是主要矛盾。赵老果断采用 “通腑法” ，腑气一通，不仅里热得泄，连表证也随之而解。这体现了“里通则表和”的深刻道理。

2. “通腑”重在“通”而非“泻”：赵老用大黄仅1.5克，意在借其推荡之力疏通腑气，而非峻下。这与承气汤的用法有轻重缓急之别，更具巧思。

3. 方剂化裁，灵活运用：本案融合了 凉膈散（清上泻下）、栀子豉汤（清热除烦）、承气汤（通腑泄热）三方之义，但又根据病情灵活加减，绝非生搬硬套。

4. 饮食忌口至关重要：患者的病根在于饮食不节，因此在愈后严格叮嘱 “辛辣荤腥续忌一周” ，这是切断病源、防止复发的根本措施。

    这则医案清晰地演示了如何治疗一类临床非常常见的疾病—— “感冒”夹“食积” 。其辨证之清晰、立法之果断、用药之精准、善后之周全，为我们处理这类病证提供了极佳的范本。赵绍琴先生“疏调胃肠”以治温病的学术思想，在此案中得到了充分的体现。