《赵绍琴临证验案精选•春温(重症肌无合并重感冒)》
春温(重症肌无合并重感冒)
胡某某，女，52岁
    初诊患者固重症肌无力住院半年，西药每日注射新斯的明二次，中药出入于八珍汤、十全大补汤之间。4日前突然发烧，体温38.5℃，致病情迅速恶化，每次吃饭前必须加注一次新斯的明，否则不能坚持将饭顺利吃下。因虑其呼吸肌麻痹而致衰竭，已准备向外院借用铁肺备急。由于体温持续上升，病情难以控制，遂请全院老大夫共同会诊。
    病人面色萎黄，形体消瘦，精神不振，舌胖苔白糙老且干，两脉虚濡而数，按之细弦且数，自述心烦梦多，小溲色黄，大便两日未行，身热颇壮，体温39.4℃，已从协和医院借来铁肺准备抢救。会诊时，诸医皆日；气血大虚，必须甘温以除大热。赵师问曰；前服参、芪、桂、附诸药皆甘温也，何其不见效?诸医又曰：原方力量太小，应增加剂量。赵师曰：个人看法，虽属虚人，也能生实病，此所说实病，包括新感病、传染病或其它实证。为慎重起见，先请经治医生用冰箱冷水步少与之黯果病人非常喜饮，又多给了一些，病人仍想多喝，将一杯(约300毫升)喝完，病人说：“我还想喝”，遂又给约300毫升。饮毕自觉头身有小汗出，心情愉快，即时安睡。赵师曰：病人素体气血不足，用甘温补中，本属对证。但目前非本虚为主，乃标热为主，暮春患此，当从春温治之。如是虚热，病人何能饮冰水600毫升，且饮后小汗出而入睡?根据其舌胖苔白糙老且干，两脉虚濡而数，按之细弦且数，心烦梦多，溲黄便秘，断定是阳明气分之热，故改用白虎汤。
    生石膏25克，生甘草10克，知母10克，粳米60克，煎100毫升，分两次服，一付
二诊
    昨服白虎汤后，夜间汗出身热已退，体温37℃，两脉虚濡而滑，按之细弱，弦数之象已无。病人今日精神甚佳，食欲亦增，心烦减而夜寐甚安，大便已通，小溲甚畅，舌胖苔已滑润，改用甘寒生津益气方法，以善其后。
    生石膏12克，沙参10克，麦门冬10克，生甘草10克，知母3克，一付
三诊
    药后体温36.5℃，精神益佳，食眠均安。脉象濡软，舌胖质淡红苔薄白且润，余热尽退。已无复燃之虞。仍由经治大夫按原治疗方案治疗原发病可也。
    [按]：病有标本，宿疾为本，新病为标。宿疾虽虚，新病未必亦虚，反之亦然。故不可一例而视之。虽是虚人，亦可患实证。此患者素服八珍汤、十全大补汤等甘温之剂，此治其重症肌无力，原属对症。然其暮春患感，陡然高烧，脉舌症皆显热象，岂可以虚热对待。虽前贤有甘温除大热之法，然其可治内伤虚热，不能退外感之实热。故虽从医皆日可补，独先生能力排众议，坚请用清。若无定见于胸中，宁不随波逐流以免涉险乎?其用冷水试饮一法，又见诊断之细致入微。如果系实热，则必喜冷饮，若属虚热，则必不喜冷饮。以此法试之，虚实立判。故诊为阳明白虎证，投以白虎汤原方，立见功效。昔薛立斋氏尝以口唇冷热为判定寒热真假之标志，信非虚言矣。

医案核心：虚实之辨与诊断智慧

深度解析与学习要点

一、病情背景与诊断困境

患者情况极为复杂棘手：

1. 宿疾大虚：患“重症肌无力”半年，长期依赖新斯的明，中药一直用八珍、十全大补等大补气血之剂。这是一派 “虚” 的底色。

2. 新感实热：暮春时节，突然高烧（39.4℃），导致宿疾急剧加重（吃饭都需额外注射新斯的明），已到需用“铁肺”抢救的边缘。

3. 诊断困境：所有表象（病史、面色、形体）都指向“虚”，众医一致认为要“甘温除大热”。但赵师提出了一个致命问题：“前服参、芪、桂、附诸药皆甘温也，何其不见效？” 这说明当前的发热，用常规的虚热理论无法解释。

二、诊断精髓：“冷水试饮法”与舌脉真谛

赵师没有被“虚”的表面现象迷惑，他通过两个关键手段抓住了“实热”的本质：

1. “冷水试饮法”——诊断性治疗：

   • 这是本案最精彩的一笔。赵师建议用 冰箱冷水 试饮。结果患者 “非常喜饮”，连饮600毫升后，非但无不适，反觉 “头身有小汗出，心情愉快，即时安睡”。

   • 诊断意义：这是鉴别 实热 与 虚热 的试金石。实热内盛者，喜冷饮且能消之；虚热（阴虚或阳虚）者，多不喜冷饮，或饮后不适。此测试一举证实了“阳明气分实热”的诊断。

2. 舌脉分析——去伪存真：

   • 舌象：“舌胖苔白糙老且干”。舌胖本主虚，但 苔白糙老且干 则强烈提示 湿退热炽，津液已伤，是实热燔灼的表现。

   • 脉象：“两脉虚濡而数，按之细弦且数”。轻取（虚濡）是虚象，但 重按（沉取）之“细弦且数” ，则揭示了内在的真实病机——热邪郁伏于里。脉数主热，弦主郁滞。

三、治法与方药：釜底抽薪，清透气热

诊断既明，赵老果断采用 白虎汤 直清阳明气分炽热。

• 处方：生石膏25克，生甘草10克，知母10克，粳米60克。

• 方义：石膏、知母辛寒清热，甘草、粳米益气和中，防止寒凉伤胃。全方药简力专，直捣病所。

• 为何不用人参？ 白虎加人参汤适用于气分热盛兼津气两伤。本案虽体虚，但当前主要矛盾是实热炽盛，恐人参甘温助热，故先纯用清法，待热势顿挫再议补虚。

四、诊疗进程与启示

1. 初诊：重剂清透。一剂白虎汤后，夜间汗出热退。说明药证相符，气机得通，热随汗泄。

2. 二诊：清补兼施。热退后，脉象虚象显露，故减石膏、知母量，加入 沙参、麦冬 益气养阴，清余热的同时兼顾本虚。

3. 三诊：各归其位。余热尽退，将患者交还原经治大夫，继续治疗重症肌无力的本虚之病。

总结与启示

1. “虚人实病”的辨证思维：这是本案最大的启示。宿疾（本）与新病（标）的病机可以完全不同，甚至相反。绝不能因为病人“素体虚”就忽视甚至否定当前“实邪”的存在。必须 “舍症从脉”、“舍症从舌” ，甚至创造性地使用诊断方法（如冷水试饮）来探求真相。

2. 诊断勇气与学术自信：在面对全院同行一致反对的压力下，赵师能不盲从，坚持己见，源于其深厚的理论功底和丰富的临床经验。这种 “实事求是”、“有是证用是药” 的精神，是医者最宝贵的品质。

3. “治病求本”的动态理解：此处的“本”指当前的主要矛盾。在危急关头，“标实”（高热）是危及生命的主要矛盾，必须先解决。待实邪去后，再缓图其“本虚”。治疗步骤层次分明。

4. 白虎汤的精准应用：再次证明了白虎汤是治疗阳明气分实热（四大症）的代表方剂，只要辨证准确，即便体虚之人，亦可放胆使用，方能挽狂澜于既倒。

    这则医案已超越了一般治疗的范畴，它是一堂关于 如何思考、如何决策、如何在复杂情况下抓住问题核心 的临床思维大师课，极其深刻地体现了中医辨证论治的灵魂。