《赵绍琴临证验案精选•痄腮2(流行性腮腺炎)》
痄腮2(流行性腮腺炎)
黄某某，男，7岁
初诊
   发烧2天，体温37.8℃，头痛寒热不重，昨天开始两侧耳下腮腺肿痛，舌红咽痛不肿，两脉浮滑且数，微有咳嗽，夜间睡眠不安，大便略干，小便赤黄。风温郁热上扰，势成痄腮，用宣郁疏风，防其逆传入里，饮食当慎。
    薄荷6克(后下)，前胡6克，炒牛蒡6克，片姜黄6克，酒炒黄芩6克，浙贝母6克，僵蚕6克，蝉衣3克，元参10克，马勃3克，芦根20克，二付，并嘱热敷两腮，早晚各30分钟。敷后肿势虽增无妨。
二诊
    前药二剂之后，两腮肿势较增而疼痛大减，身热渐退，体温37.3℃，两脉滑数，舌红咽痛皆减，大便已通。风温郁热已透，政以清热解毒方法，仍当静卧休养，饮食当慎。
    旋覆花6克，前胡6克，连翘6克，片姜黄6克，僵蚕6克，元参10克，板兰根10克，马勃3克，焦三仙各6克，二付，仍热敷两腮，早晚各30分钟。
三诊
    身热已退净，两脉数象已差，两侧腮腺肿势已退，转为正常。温邪蕴热已解，再以活血通络，清化折热。仍宜静卧休息一周，防引起睾丸炎症。
    前胡6克，连翘6克，丹参10克，茜草10克，僵蚕6克，浙贝母10克，马勃3克，板兰根10克，焦三仙各6克，三付。
    药后诸证悉平，舌脉二便如常，仍需清淡饮食，以防余热复起。
    [按]：腮腺暴肿，是郁热不得宣散澈当宣郁疏风透邪外出，不可骤用凉药。尤奇者，用热敷不用冷敷，盖寒则凝，温则通，寒则涩而不流，温则消而去之。此为妙法。唯热敷后势必引起肿势暂时加重，故预先告知病家，不令惊慌无措。虽肿加，而痛减，是欲消散之兆也。观外治之法，亦当知内治之理，不当骤用寒凉药也。

医案核心：阶段论治与“肿增痛减”的向愈之兆

深度解析与学习要点

一、辨证与初诊：宣郁疏风，给邪出路

患者初起，病机为 “风温郁热上扰” ，邪气在表，壅滞于少阳经络。

• 治法：“宣郁疏风” 。核心在于“宣”和“疏”，目的是开通郁闭，透邪外出。

• 方药分析：

  • 薄荷、前胡、炒牛蒡子、蝉衣：辛凉宣散，疏风清热，解表透邪。

  • 僵蚕、片姜黄：取自 升降散 之义，一升一降，调畅气机，通络止痛。

  • 酒黄芩、马勃、浙贝母、元参：清泄上焦热毒，化痰散结利咽。

  • 芦根：清热生津，利尿导热。

  • 全方仍以 宣散透邪 为主，清解为辅，符合“火郁发之”的原则。

二、外治精髓：“热敷法”的奥妙与预期管理

赵老再次使用了 “热敷法” ，并提出了一个极其重要的观点：“敷后肿势虽增无妨”。

• 原理：热敷能 温通经络，促进气血流通，有助于郁闭的火毒邪气向外发越。这如同将火炉的盖子打开，炉火（肿势）可能会暂时更旺，但这是邪气外透的必然过程。

• 预期管理：预先告知家属“肿势虽增无妨”，这是非常高明的临床沟通技巧。它避免了患者因看到病情“加重”而产生的恐慌，使其能积极配合治疗。同时，赵老给出了判断预后的关键指标：“虽肿加，而痛减，是欲消散之兆也”。肿势增加是邪气外泛的表现，而疼痛减轻是气血通畅、郁闭得解的表现。

三、诊疗进程与阶段论治

1. 初诊 → 二诊：从“透”到“清”的转折

   • 药后和外敷后，出现了预期的 “肿势较增而疼痛大减” 的佳兆。这说明 “郁热已透” ，邪气已从深部被引到体表。

   • 此时，治疗重心立即转变。赵老将方中的宣散药（薄荷、牛蒡子、蝉衣）减去，加入 连翘、板蓝根 等，专事 “清热解毒” ，清除已外透的热毒。这体现了 “到气才可清气” 的层次论治思想。

2. 三诊：活血通络，善后防变

   • 热退肿消后，治疗并未停止。赵老转而采用 “活血通络，清化折热” 法，加入 丹参、茜草 等活血之品。

   • 目的：腮腺肿硬是气血壅滞的结果。用活血药可以疏通局部经络，促进残留肿块的消散，防止后遗症。

   • 治未病：特别嘱咐 “防引起睾丸炎症” （即病毒性腮腺炎可能并发的睾丸炎），这体现了中医“治未病”的超前思维。活血凉血本身也有预防热毒深陷下焦的作用。

总结与启示

1. 阶段论治，层次分明：赵老治疗痄腮，清晰地分为 宣透 → 清解 → 通络 三个阶段。初期绝对忌用寒凉遏邪，中期及时转手清解，后期注重活血善后。这种动态的治疗观是取得佳效的关键。

2. “肿增痛减”是向愈佳兆：这是本案传授的最宝贵的临床经验。对于温毒疾患使用“发散”法后，局部肿势暂时加重但疼痛减轻，是邪气外透的积极信号，医者与患者都应心中有数，不必惊慌。

3. 外治与内治同理：“热敷法”的成功应用雄辩地证明了 “寒则凝，温则通” 的道理。外治法的指导思想与内治法完全一致，都为“火郁发之”这一总原则服务。

4. 注重善后与防变：疾病后期不忘活血通络以消除余肿，并提前预警可能的并发症，展现了大家风范和全面的诊疗思路。

    这则医案不仅教会我们如何用药，更教会我们如何思考、如何观察、如何管理整个治疗过程。其蕴含的辨证法思想和临床智慧，远超出治疗腮腺炎本身，对处理所有“郁热”类疾病都具有普遍的指导意义。