《赵绍琴临证验案精选•痄腮3(流行性腮腺炎)》
痄腮3(流行性腮腺炎)
张某某，女，40岁
初诊
    从3月12日头痛咳嗽，微有寒热，咽徽痛，两侧腮腺作痛。由于工作忙，未能及时到医院治疗，3月15日曾服安宫牛黄丸二丸，并注射消炎针剂。自17日始，面目周身浮肿，胸闷气短孙便短少，头晕周身酸痛，已不能转动，曾化验小便，无异常发现。风温蕴热在肺卫，发为寒热头痛，本当疏和宣化，今反误服安宫牛黄丸寒凉之品，卫气不宣，湿邪遏阻，三焦不通，故面目一身浮肿。热郁于内，不得外解，故两侧腮腺疼痛加重。
    胸阳为湿邪所遏，气机为寒凉抑郁，必须用辛宣以开其郁，活络兼祛其湿，防其增重。
    苏叶梗各6克，淡豆豉10克，荆穗炭10克，防风6克，杏仁10克，半夏曲10克，草蔻3克，黄芩6克，大腹皮6克，三付
二诊
    前药服后，遍体汗出，身热疼痛及周身疼痛皆解，面目四肢浮肿渐消，今晨体温已基本正常，舌苔白腻滑润已化，舌质红势亦浅，两脉已从沉涩带弦转为滑数，且力渐增。病人自述药后肿、满、闷堵及寒热头晕皆愈，然右腮部肿痛，扪之有核如核桃大。此湿郁蕴热，郁阻少阳络脉，改用宣阳和络，转枢少阳方法。并嘱热敷两侧腮腺，每日早午晚各30分钟。
    荆穗炭10克，防风6克，柴胡6克，夏枯草10克，旋覆花10克，枇杷叶15克，杏仁10克，前胡6克，渐贝母10克，黄芩10克，焦山楂10克，二付
三诊
    病人自述前药一剂后，右腮明显红肿，延及耳前后及面部，其势较重，因医生曾嘱告：“药后肿势大作”，故病人及家属并未着急，仍服第二剂药，每早、午、昨各热敷30分钟。3月24
日仍服前药，继续热敷。3月25日两腮及面部肿势全消，诸症皆去。静卧休息两天，恢复正常，上班工作。
    [按]：此为痄腮误治案。痒腮一证本属外感风热邪毒，与体内蕴热相合，郁而不得宣泄，故发为肿胀疼痛。治当宣疏散邪。而前医竟投安宫牛黄寒凉之剂，致冰伏其邪，气机被郁，三焦不畅，则为胸闷短气，一身面目皆肿。此皆过用寒凉，火郁于内所致澈冶用辛散疏化方法，以解其郁而散其邪。药后得汗，邪随汗泄，立时轻松。二诊改用宣阳和络法，并辅以热敷患部，并预告知肿当加甚。其后果如其言。热敷以助通络，内外合治，促其消散。此与现代医学之冷敷法正相反，其理颇深。热敷后可见肿胀愈甚，宣预先告知病家，以免惊慌。然若无此经验，且不明其理者，未必敢用之也。

医案核心：误治致变与拨乱反正

深度解析与学习要点

一、误治分析：寒凉冰伏，变证丛生

1. 前医之误：患者初起“头痛、咳嗽、微寒热、咽痛、腮痛”，是典型的 风温袭于肺卫，兼毒热上攻之“痄腮”初起证。本应“疏和宣化”，解表散邪。

2. 致命错误：误服 安宫牛黄丸。此药乃急救三宝之一，性味 大寒，用于热入心包之神昏谵语。用于此卫分表证，如同用冰水泼洒小火苗，不仅火灭，连正常的人体气机也被 “冰伏” 凝滞。

3. 变证机理：

   • 卫气不宣：寒凉使腠理闭塞，邪无外达之路。

   • 湿邪遏阻：气机停滞，津液运行失常，聚而为湿，泛滥肌肤，故见 “面目一身浮肿”。

   • 三焦不通：气化不行，水道不利，故 “小便短少” ；湿遏胸阳，故 “胸闷气短”。

   • 热郁加重：卫表之路被堵，内在的郁热不得外透，故虽经“消炎”治疗， “腮腺疼痛加重”。

二、治法与方药：辛宣开郁，分阶段论治

面对如此复杂的变证，赵老从容不迫，分两步走：

第一阶段：救误（初诊）—— 辛宣以开其郁

• 立法：“必须用辛宣以开其郁，活络兼祛其湿” 。当务之急是 用辛温芳香之品，破除寒凉的冰伏状态，宣通气机。

• 方药分析（苏叶梗、豆豉、荆穗炭、防风、杏仁、半夏、草蔻、黄芩、大腹皮）：

  • 苏叶梗、豆豉、荆芥穗、防风：大队辛温发散之品，强力 宣通表气，发汗解郁。

  • 杏仁：宣降肺气，通调水道。

  • 半夏、草蔻：辛温燥湿，和胃降逆。

  • 大腹皮：行气利水，以消浮肿。

  • 黄芩：少量用以清泄内郁之热，为反佐。

  • 全方旨在 “开鬼门，洁净府” ，通过发汗和利水来恢复三焦通畅。

药后“遍体汗出”，是冰伏得解、气机宣通的标志，故肿、满、闷、热、痛诸症随之大减。

第二阶段：治本（二诊）—— 宣阳和络，专攻痄腮

• 表证既解，主要矛盾转回痄腮本身。此时病机是 “湿郁蕴热，郁阻少阳络脉”。

• 立法：“宣阳和络，转枢少阳”。

• 方药调整：去初诊辛温发散之品，加入 柴胡、夏枯草 直入少阳经，清散肝胆郁热；旋覆花、枇杷叶 降逆化痰通络。继续清化痰热散结。

• 配合热敷：再次使用 热敷法，并 预先告知“肿当加甚”。

三、“热敷法”的极致阐释与预期管理

本案将“热敷法”的原理和反应描述得最为透彻：

• 原理：“热敷以助通络” 。通过外部加热，温通局部经络气血，促进被寒凉凝滞的毒邪向外发越消散。

• 反应：“药一剂后，右腮明显红肿...其势较重” 。这是 “瞑眩” 反应，是药力与邪气交争，郁闭之邪毒大量外透的必然表现。

• 预期管理：赵老 预先告知 病家此反应，使其“并未着急”，从而能坚持治疗，直至肿势全消。这是保证疗法成功的关键一环，体现了赵老丰富的经验和高超的医患沟通技巧。

四、总结与启示

1. 辨证论治是灵魂：本案病情复杂，源于误治。赵老没有拘泥于“腮腺炎”的病名，而是紧扣 “冰伏湿遏” 的当前病机，果断采用辛温开郁法先救误，待气机通畅后，再治疗痄腮本病。这种 “知犯何逆，随证治之” 的动态思维是中医的精髓。

2. “火郁发之”的扩大应用：“火郁”不仅指热邪，凡气机、湿邪、毒热因寒凉、滋腻而导致郁闭不通者，皆属“郁”的范畴，治疗上都应考虑“发之”（宣散透发）之法。热敷法即是“发之”的外用体现。

3. 治疗信心与医患配合：对于服药或外治后可能出现的“加重”反应，医生必须 心中有数，并提前告知患者，建立治疗同盟，方能坚持到胜利的终点。

4. 成人与小儿痄腮治则同一：本案表明，尽管患者是40岁成人，但其痄腮的基本病机与小儿无异，治疗总则（忌寒凉、重宣透、后期活血）依然适用。

    这则医案精彩地展示了赵绍琴先生面对误治危局时，其辨证之精准、立法之果断、用药之巧妙以及对治疗反应的深刻把握，其学术思想和临床艺术已达化境，值得我辈深入研习。