《赵绍琴临证验案精选•大头瘟2(颜面丹毒)》
大头瘟2(颜面丹毒)
刘某，男，60岁
初诊
    素来嗜好烟酒，形体瘦弱，工作过于劳累，一周前曾感冒，至今未愈。从5月1日开始发烧头痛，恶寒，咽痛，面部略红，曾有医生诊为外感，子服辛温解表药：桂枝6克，白芍10克，炙草3克，生姜3克，大枣七枚。一剂后即面目红肿，体温升至39℃，咽红肿痛，病势沉重。即请某医诊治，诊为大头瘟，用普济消毒饮原方，未加减：升麻3克，柴胡3克，连翘10克，薄荷3克，马勃3克，牛蒡子6克，芥穗6克，僵蚕6克，元参15克，银花10克，板兰根10克，苦梗6克，甘草6克，一付。药后发热更重，体温39.3℃，面目红肿加剧，激流黄水，皮肤作痒，咽红肿痛，嗜睡，夜间神志欠清，舌红口干，苔黄且腻，两脉洪滑且数，大便未通，小便短少色深。此温毒蕴热挟湿，误服辛温之桂枝汤，又服升、柴、芥穗之升阳疏风，致使热势鸱张，病已深重，防其神昏致厥。姑以清气热兼以解毒，凉血分而化其湿，辛辣荤腥皆忌。
    紫草10克，地丁草10克，连翘30克，金银花30克，黄连6克，黄芩10克，赤芍10克，蚤休10克，僵蚕6克，片姜黄6克，二付，外用赛金化毒散15克油调外敷(或如意金黄散醋调外敷)。
二诊
    服上方二剂后，体温降至37.6℃，两脉洪滑，数象已退，面目红肿亦减，仍有黄水，但量不多，皮肤作痒，咽红口苦，夜寐稍安，大便通而不畅小溲黄少。温毒蕴热渐减，湿邪仍在，再以疏风燥湿，凉血解毒。
    蚤休10克，蝉衣6克，赤芍10克，黄芩10克，黄柏6克，苍术3克，片姜黄6克，僵蚕6克，银花25克，白鲜皮10克，焦三仙各6克，三付。另用如意金黄散10克，外敷。
三诊
    前药服三剂之后，身热退净，面肿已消，滋流黄水亦止，两脉弦滑，舌红苔白，胃纳已开，二便如常，皮肤痒势已退，再以凉血疏风，化湿止痒。
    连翘10克，忍冬藤25克，赤芍10克，黄芩10克，黄连4.5克，地丁草10克、川草解10克，花槟榔、地肤子各10克，焦三仙各10克，三付
    上药又连服三付之后，身热已退净，面目肿势已退而滋流黄水未作，饮食二便如常，嘱其忌荤腥鱼肉等物，后半月恢复正常。
    [按]：此为大头瘟误治案。素嗜烟酒，内热必重；身形瘦弱，阴伤可知；感证初起，即有咽痛发热，是温邪上受之征。医反用桂枝汤攻其表，宜其如煽风点火之用，红肿暴作矣。次用普济消毒原方，方中升散太过，助火燎原，故症愈重，神且昏矣。先生断然用清热凉血解毒之剂，兼以燥湿利湿，使邪有去路，连进而愈。其忌食辛辣腥腥荤之嘱，尤为重要，当细心揣摩品味，不可忽视之。

医案核心：误治三步曲与拨乱反正

深度解析与学习要点

一、误治分析：步步惊心，教训惨痛

患者初始病机并不复杂，但连续遭遇两次方向性错误：

1. 初诊误治——桂枝汤：

   • 错误：患者“发烧、头痛、恶寒、咽痛”，但“面部略红”，此为 温邪初犯肺卫 之象。前医却误辨为风寒，投以 桂枝汤。

   • 后果：桂枝汤辛温，用于温病如同 “煽风点火” ，助长热势，导致热毒上攻，故“面目红肿，体温升至39℃”，病情急剧加重。

2. 二诊误治——普济消毒饮原方：

   • 错误：后医虽诊断正确（大头瘟），但用方死板，照搬 普济消毒饮原方。该方中含有 升麻、柴胡、芥穗 等升散提透之品。

   • 后果：此时热毒已炽盛上炎，再用升散之法，无异于 “火上浇油” ，逼迫热毒更猛烈地向上攻冲，导致“发热更重…面目红肿加剧，激流黄水…夜间神志欠清”，几近内陷心包之危局。

二、辨证精髓：识破“热毒挟湿”

赵老接手时，病机已变得极为复杂危重：

• 热毒炽盛：高烧、红肿加剧、神志欠清、舌红口干、脉洪滑数。

• 湿热蕴毒：溃流黄水、皮肤作痒、苔黄且腻。这是关键指征，说明热毒已灼伤血肉，与湿邪相合，化为秽浊之毒。

• 腑气不通：大便未通，使邪无下出之路。

诊断：温毒蕴热挟湿（热毒壅盛，挟湿下流，内逼营血）。

三、治法与方药：清解凉泄，慎用升散

赵老立 “清气热兼以解毒，凉血分而化其湿” 为法。其用药与前方最大区别在于 完全去除了所有升散之品（升、柴、芥、薄荷），转而采用 清、解、凉、降、渗 之法。

救误方（紫草、地丁草、连翘、金银花、黄连、黄芩、赤芍、蚤休、僵蚕、片姜黄）

此方组合极具针对性，旨在多途径分解热毒：

    外用赛金化毒散/如意金黄散：局部外敷，直接清热解毒，消肿止痛，是重要的辅助疗法。

    全方旨在通过 清泄气分、凉解血毒、渗利湿热 ，引导邪热向下、向外排出，而不再助其向上攻冲。

四、诊疗进程：步步为营，清化收功

1. 初诊救误：重剂清解。两剂后，体温即降，神志转清。证明治法正确，遏止了病势。

2. 二诊：疏风燥湿，凉血解毒。热势既挫，加入 蝉衣 疏风，黄柏、苍术（二妙散）清热燥湿，白鲜皮 祛风止痒。治疗重点转向清化湿热余邪。

3. 三诊：凉血疏风，化湿止痒。肿消热退，专事清理余毒，调和气血，以善其后。

总结与启示

1. 温病忌辛温升散：这是本案最血的教训。治疗温病（尤其是头面部热毒证）， “桂枝下咽，阳盛则毙” 绝非虚言。同时，对于已炽盛上炎的热毒， 普济消毒饮中的升、柴等升散之品必须慎用或减去，否则必助其逆。

2. 辨证须察微：“溃流黄水”是判断 “湿热蕴毒” 的关键指征，其治疗需在清热解毒中加入 凉血、燥湿、渗利 之品。

3. 给邪出路：治疗始终注重“通利二便”，使邪有下出之径。外用散剂直接病灶，亦是重要出路。

4. 饮食调护是疗效保障：屡次强调 “忌食辛辣腥荤” ，因这些食物性皆温热助火，或滋腻碍湿，是病情复发或加重的催化剂。

    这则医案极其生动地展示了误治的严重后果和正确治法的起死回生之效，其辨证之精、用药之慎、思虑之周，将赵绍琴先生作为温病大家的学术风范体现得淋漓尽致，值得我辈反复研读，深以为戒。