康华中医
这是一份对《赵绍琴临证验案精选》中“烂喉痧2（猩红热）”医案的详细分析、解读和总结。
医案综合分析报告
患者: 张某某，男，56岁
诊断: 烂喉痧（猩红热）误治坏证
核心病机: 温毒热邪内蕴，气营两燔，误用辛温导致火郁内闭，阴液大伤。
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•烂喉（疒丹）痧2(猩红热)》
烂喉（疒丹）痧2(猩红热)
张某某，男，56岁
初诊
从本月2日开始，发烧较重，体温38.7℃，自觉头晕，胸闷，心烦急躁，阵阵恶寒，周身酸痛，咽痛口渴，近一周来夜间不得入睡，曾服银翘解毒丸六丸，APC六片，皆未见效。本月4日请邻居医生看视，认为感冒风寒，随开一方，桂枝9克，防风9克，葛根6克，荆芥3克，生姜三片，红糖30克，水煎分服。一付。今晨病势突然增重，发烧40℃，神志时清时昧，面部青暗，口鼻苍白，舌绛起刺，状若杨梅。苔根厚而黄干，咽喉肿痛白腐，呼吸粗促，口干欲饮，时有谵语孙便赤步，大便三日未行，胸部似有斑点不多，两手脉象沉涩不畅，按之弦细数有力。温邪蕴热，内闭于肺，气营两燔，本当清营泄热，误服辛温表散之剂，温热炽甚，阴分过伤，势将昏厥，防成烂喉（疒丹）痧，且火郁内闭，深恐本不胜病，姑予一方，以慰来者之望，备候高明政定。
僵蚕9克，蝉衣6克，片姜黄6克，杏仁6克，炒牛蒡6克，元参30克，连翘24克，银花15克，前胡3克，浙贝母12克，鲜茅芦根各60克，另用鲜九节菖蒲根15克，煎汤送服神犀丹一丸，犀角末O.6克(分二次汤药送下)，一付
二诊
前药服后，遍身温疹一涌而出，色深皆重，身热略退，体温38 5℃，神志渐清，已能言语，自述心烦渴饮，欲食冰，两脉已由沉涩转为弦滑细数，口唇鼻梁仍苍白，舌绛如琳，尖部起刺，根部焦黄而厚，口味甚臭，大便虽通不多，小便赤少，咽喉肿痛白腐，不能吞咽，胸闷较轻，呼吸粗促已缓。温毒蕴热，已成烂喉痔痧，火郁渐解，气营交织，病势甚重，再以清气热以解温毒，凉营血兼透癌痧，饮食寒暖，慎之又慎。
僵蚕6克，蝉衣6克，姜黄6克，生石膏24克，黄芩9克，竹叶6克，连翘24克，银花24克，紫草9克，地丁草9克，川叹母6克，局方至宝丹二丸，分二次用鲜九节菖蒲根30克洗净打烂，煎汤送下。先服汤药。一付
三诊
今诊脉弦滑而按之濡滑略数，周身温疹已透，身热渐退，神志清楚，体温37.5℃，舌苔根部仍黄，尖部起刺已减，面部青暗也退，口周围苍白消失，大便通畅，色探味臭，小便仍黄，但尿量增加，咽红肿已愈，拟以养阴生津，兼去余鄂之法。
细生地30克，赤芍9克，姜黄6克，连翘12克，石斛18克，北沙参30克+麦门冬12克，川贝母6克，鲜茅芦根各30克，焦三仙各9克，丹皮9克，三付
四诊
身热退净，皮肤脱屑，体温正常，纳答欠馨，二便自调，两脉沉濡小滑，拟一善后处理方：
茯苓24克，冬瓜皮30克，生山药30克，炒熟苡仁30克，半夏9克，陈皮6克，焦三仙各9克，五付
五诊
诸恙皆安，皮肤脱屑已净，饮食、睡眠、二便如常，病已痊愈。
[按]；本例为烂喉痹痧误治案。烂喉痹痧为热毒深入血分，治疗最忌表散。赵师尝述本世纪二三十年代问北京地区流行此病，死亡率很高，凡用风药发表者无不即成坏症。后医政局接纳几位名医的建议，明令禁用风药，告示传诸药肆，凡处方中含风药者一概拒付。此病本属热盛，再以风药发表，则无疑于火上浇油，而成燎原之热，以致难以救疗。车例即困误用表散，致神志昏蒙，火邪内闭，痹痧不能畅发。故用升降散加清热解毒，凉营开窍之品，升降气机，宣透郁火，服药后（疒丹）痧一涌而出，即神识转清，内闭已解。继用气营两清，解毒透疹。待瘟疹已透，热毒渐泄，则及时加入养阴生津之药，最后仍以调理脾胃收功。
赵师的父亲赵友琴先生在本世纪二三十年代曾救治了许多烂喉痔痧患者，积累了丰富的经验；赵师的老师汪逢春先生擅长温病治疗，对烂喉（疒丹）痧有独到见解。现将二人辨治烂喉痛痧的经验分述于下，以备参考。
一、 病史与辨证过程
初起阶段（误治前）：
症状： 高热（38.7℃），恶寒，周身酸痛，咽痛口渴，头晕胸闷，心烦急躁。此乃温病初起，邪在卫气，已有入里化热之势。
误治： 前医辨证为“感冒风寒”，误用桂枝汤加减（桂枝、防风、生姜、红糖等）辛温解表剂。此为最大禁忌。温毒之邪得辛温之助，犹如火上浇油，导致病势急剧恶化。
恶化阶段（初诊时）：
症状： 高热神昏（40℃），面部青暗口鼻苍白（为热深厥深，阳郁不达之象），舌绛起刺如杨梅（热入营血之典型舌象），咽喉肿痛白腐（热毒上攻），呼吸粗促、谵语（肺气闭郁，热扰心神），便结溲赤（热盛津伤），脉沉涩不畅按之弦细数有力（火邪郁闭于内，气血运行受阻的复杂脉象）。
辨证： 温邪蕴热，内闭于肺，气营两燔。误治导致热毒不得外透，反而深陷营血，郁闭于内，有热盛动风、阴竭神昏之危。
二、 治法与方药分析
赵绍琴先生的治疗环环相扣，充分体现了温病学的治疗思想。
1. 初诊：宣郁清热，透邪外出，清营开窍
治法： 急则治其标。首要任务是开郁闭、透邪气，给热毒以出路，同时清营解毒、醒神开窍。
方药解析：
核心方剂：升降散（僵蚕、蝉衣、姜黄）。此为治疗“火郁发之”的代表方。僵蚕、蝉衣透热达邪，姜黄行气活血解郁，一升一降，调畅气机，旨在打破“郁闭”状态，使内陷之热毒有外透之机。
清热解毒： 银花、连翘、炒牛蒡子、元参（重用至30克，既清热解毒又滋阴）。
宣肺利咽： 杏仁、前胡、浙贝母开宣肺气，利咽喉。
生津凉血： 鲜茅根、鲜芦根（重用各60克）清热生津，凉血利尿，为热邪开辟下行的通路。
清营开窍： 神犀丹（清营凉血解毒）、犀角末（凉血散瘀，清心定惊）、鲜九节菖蒲根（化痰开窍）。此为针对热入营血、神志不清的关键用药。
总结： 此方并非一味寒凉清热，而是以“透散”为核心，配合清营、开窍，乃“入营犹可透热转气”的典范。
2. 二诊：清气凉营，解毒透痧
疗效： 一剂后，郁闭已开，“遍身温疹一涌而出”，此乃佳兆！热毒得以外透，故神志转清，热势略减。
现状： 痧疹已出但色深重，热毒仍盛，气营之热未清。
治法： 转为清气凉营、解毒化斑。
方药调整：
保留升降散继续调畅气机。
加入生石膏、黄芩、竹叶加强清气分热的力量。
加入紫草、地丁草增强凉血活血、解毒透疹之功。
开窍药由清营力强的神犀丹换为擅长清热镇惊、辟秽开窍的局方至宝丹，因神志已清，需更侧重清热解毒以平其燎原之势。
3. 三诊：养阴生津，清涤余热
疗效： 疹透热退，神清便通，病势已去十之七八。
现状： 主要矛盾转为热盛伤阴（舌有芒刺、苔黄干）。
治法： 滋阴生津为主，兼清余热。
方药： 方用大量生地、石斛、沙参、麦冬滋养肺胃之阴；赤芍、丹皮凉血活血；连翘、茅根、芦根清余热；焦三仙顾护胃气。
4. 四、五诊：调理脾胃，恢复机能
治法： 病后体虚，皮肤脱屑（温病后期阴伤之象），纳食不佳。治疗重点转为健脾益胃，化湿和中。
方药： 用茯苓、冬瓜皮、生山药、薏苡仁健脾渗湿；半夏、陈皮、焦三仙理气和胃助消化。纯用和平之品，恢复中焦运化功能，使气血津液自生。
三、 总结与学习要点
首辨禁忌： 本案最关键之处在于明确指出烂喉痧（猩红热等温毒疾病）绝对禁用辛温发汗。误用则助热伤阴，使邪气内陷，变证蜂起，甚至危及生命。这是血淋淋的教训。
核心病机与治则： 本病核心病机为“火郁内闭”。治疗上不能单纯清热，必须遵循 “火郁发之” 的原则。赵老首选升降散，其目的在于“调气机、透郁热”，为后续的清热解毒创造前提。这是非常高明的策略。
阶段论治，层次分明：
初期（郁闭）： 透散为主（升降散+开窍药）。
中期（热炽）： 气营两清为主（石膏、紫草+至宝丹）。
后期（阴伤）： 滋阴为主（沙参、麦冬、生地）。
恢复期： 健脾和胃为主（茯苓、山药、焦三仙）。
整个治疗过程如行云流水，法度严谨，药随证变，体现了赵老深厚的温病学功底。
用药特点：
善用成药： 灵活运用“温病三宝”（本案用了神犀丹、至宝丹）中的两种，在急症关头力挽狂澜。
药量精准： 元参30克滋阴清热，茅芦根各60克生津泄热，量大力专，直挫病势。
顾护阴液： 全程贯穿着“留得一分津液，便有一分生机”的思想，从初期到后期都在时刻保护阴液。
家学渊源： 案后按语提到其父赵友琴、其师汪逢春先生于此病富有经验，说明了赵氏学术思想的传承与深厚的温病学派背景。
结论： 本医案是治疗温毒疾病（如猩红热）误治后坏证的经典范例，完美展示了中医在急重症中“辨证求因、审因论治”的精髓，特别是对“透热转气”和“火郁发之”理论的临床运用，具有极高的学习和参考价值。