康华中医
这是一份对《赵绍琴临证验案精选•温毒(急性颌下淋巴结炎)》医案的详细分析、解读与总结。
医案综合分析报告
患者: 张某某，女，24岁
诊断: 温毒（急性颌下淋巴结炎）
核心病机: 火郁三焦，少阳枢机不利，气血壅滞结聚。
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•温毒(急性颌下淋巴结炎)》
温毒(急性颌下淋巴结炎)
张某某，女，24岁
初诊
该患者就诊时发烧九天，体温波动于38.5℃～39℃之间，颌下有一5cm× 5cm大小之肿物，西医诊为“急性颌下淋巴结炎”，用青霉素、四环毒效果不佳。现患者发热不退，仍觉恶寒，面色黯黄，颌下有一包块，大如鸡卵，质地坚硬，按之疼痛，皮肤不红，护之亦不灼手，咽喉红肿而痛，纳谷不甘，大便三日未解，脉沉弦而数，按之有力，舌红苔白根腻。此属火郁三焦，少阳枢机不利，气血壅滞而成，拟升降散加散。
白僵蚕3克(为末，冲服)，蝉衣6克，片姜黄10克，生大黄6克，柴胡6克，金银花10克，皂角刺5克，黄芩10克，苦桔梗6克，生甘草6克，三付。
二诊
药后热退身凉，诸症霍然，顽下肿物仅有枣核大小，唯食纳不甘，乏力。以竹叶石膏汤、益胃汤加减收功。
[按]：颌下核起而肿痛，伴发热恶寒，咽红肿痛，大便秘结，是感时邪毒气，俗称时疫疙痞是也。症属热壅于内，三焦不利，气血壅滞，结聚而不得发越也。故升降散疏利气机，流行血气，加柴芩疏解步阳枢机，金银花清热解毒，皂角刺消痈破结，桔梗、甘草清咽利膈。服药三付，不仅热退身凉，而且颌下肿块消散大半。升降散之善治时疫，消肿散结，历用不爽，亦在于先生善于加减化裁也。
一、 病史与辨证分析
病史特点：
发热9天，抗生素治疗无效，表明非普通细菌感染，符合中医“温病”特点。
主症为颌下巨大肿块（5x5cm），质硬痛，伴发热、咽痛、便秘。
关键体征：虽发热但仍觉恶寒；肿块皮肤不红，护之不灼手；脉象沉弦而数，按之有力；面色黯黄。
辨证思路（“火郁”证的经典表现）：
“热象”与“寒象”并见： 高热、咽肿、舌红、便秘是内在有热的表现。而“恶寒”、“面色黯黄”、“肿块皮色不红不热”等，却是一派“寒象”或“无热象”。这并非真正的寒，而是由于热邪深伏于里，郁闭不得外透，导致阳气被遏，不能布达于体表所致。此即“火郁”或“阳郁”的核心特征。
脉象是关键： 脉沉弦而数，按之有力。脉“沉”主病位在里；“弦”主气机郁滞、疼痛；“数”主热；“按之有力”说明是实热证。这个脉象完美印证了“内在火热炽盛，但气机郁闭不透”的病机。
病位与经络： 颌下、咽喉为少阳经循行部位。因此，本病是热毒郁于少阳经络，导致局部气血壅滞，形成肿物。“少阳枢机不利” 是气机郁闭的关键环节。
诊断： 综合以上，赵老诊断为 “火郁三焦，少阳枢机不利，气血壅滞” 。“温毒”即感受温热毒邪，“毒”字体现了其发作猛烈、形成肿物的特性。
二、 治法与方药分析
治疗的宗旨不是单纯的清热解毒，而是 “散郁火”、“调气机” ，给内闭的热毒以出路。
治法： 疏利三焦气机，宣散郁火，解毒散结。
方药解析：
核心方剂：升降散（白僵蚕、蝉衣、片姜黄、生大黄）
君药： 僵蚕、蝉衣——辛苦气凉，能升阳中之清阳，透邪外达，宣散郁火。
臣药： 姜黄——辛苦温，能降阴中之浊阴，行气散郁，活血止痛。
佐使： 生大黄——苦寒，泻热通便，使郁火从下而泄。
四药合用，一升一降，旨在调畅全身气机，使郁闭之热毒得以宣散疏透，这是治疗本病的灵魂所在。
加减药物：
柴胡、黄芩（小柴胡汤之意）： 柴胡疏解少阳郁滞，黄芩清泄少阳胆热。两药针对“少阳枢机不利”，为和解少阳的经典药对，直捣病所。
金银花： 清热解毒，兼顾温毒之性。
皂角刺： 药性锐利，功专消肿排毒，活血溃坚。是针对局部巨大、坚硬肿块的特效药，能引药直达病所，促其消散。
桔梗、甘草（桔梗汤）： 清利咽喉，载药上行，引诸药作用于咽喉、颌下部位。
方义总结： 本方以升降散为核心，宣畅气机，透散郁火；合柴胡、黄芩和解少阳，解除枢机不利；配金银花、皂角刺清热解毒，消肿散结；用桔梗、甘草清咽利膈，引药上行。诸药合力，使郁闭得开，火邪得散，气血流通，则肿物自然消散。
三、 疗效与按语解读
疗效： “药后热退身凉，诸症霍然”。三剂药即取得如此神效，证明辨证之精准，方药之对证。
善后： 热病后期，余热未清，气阴两伤，故见“纳不甘、乏力”。用竹叶石膏汤（清余热、益气阴） 和益胃汤（滋胃阴） 收功，体现了“病后瘥调”的完整治疗思路。
按语点睛： 赵老在按语中点明此病为“时疫疙痞”，其病机关键在于 “热壅于内，结聚而不得发越” 。因此治疗的核心是 “疏利气机，流行血气” ，而非一味苦寒清热。升降散正是实现这一目的的绝佳方剂。
四、 总结与学习要点
“火郁发之”的典范应用： 本案是温病中“火郁”理论的经典临床案例。对于这种内在有热但外表呈现“寒”或“郁闭”象的病症，治疗大法必须是 “发之”——即用宣散、疏透、升发的药物（如僵蚕、蝉衣、柴胡）来打开郁闭，透热外出。切忌滥用寒凉，否则会导致“冰伏邪气”，使病情加重或迁延不愈。
局部辨证与整体辨证结合： 既要看到局部的肿物（辨肿物之形态、质地、寒热），更要结合全身症状（寒热、饮食、二便）和脉象来洞察疾病的本质。本例的辨证精髓就在于通过“恶寒”、“不红不热”的假象，结合“脉沉弦数有力”的真象，判断出“火郁”的本质。
经络辨证的运用： 准确判断病变部位所属经络（少阳经），从而引入引经药（柴胡、黄芩）和上行药（桔梗），使药力集中，事半功倍。
升降散的灵活化裁： 赵绍琴先生深得升降散运用之妙谛。本案展示了如何通过加味，使其能广泛应用于各种“郁热”证，不仅是外感温病，也包括内科杂病（如本案的淋巴结炎）。
此案篇幅虽短，但内涵极其丰富，生动展示了中医辨证论治的深度和灵活性，特别是对“火郁”证的治疗，具有极高的临床指导价值。