《赵绍琴临证验案精选•高热昏迷3(病毒性脑炎)》
高热昏迷3(病毒性脑炎)
邹某某，女，25岁
初诊
    发热已半月，由于经济情况过差，无力求医，从昨日起开始高烧昏迷抽风，遂请往诊。顷诊两脉细弦而数，高烧昏迷，形体削瘦，极度营养不良，头胀痛，躁扰不安，手足抽搐，角弓反张，舌绛干无藏，质老，苔根略厚，唇焦色紫，大便三日不通小溲色赤。西医检查怀疑为病毒性脑炎。
    素体阴虚血少，温邪蕴热直追血分，热邪上蒸则头胀头痛。热扰心神则昏迷躁动，血虚肝阴失养，筋脉拘急，故手足抽搐而颈项强直。此营热动风，血少筋急，必须清营热，佐以凉肝熄风方法。正虚邪实，深恐本不胜病，备候高明政定。
    细生地30克，生白芍孔克，茯神9克，桑叶9克，钩藤12克(后下)，川n1母6克，菊花9克，珍珠母30克(先煎)，羚羊角粉O，6克(分二冲服)，二付
二诊
    药后身热渐退，体温38℃，抽搐未作，神志已渐清醒，今晨大便一次丽干，小便黄少，昨夜渐能入睡，两脉细数无力，弦势已减，舌苔干势已缓，质仍绛，头仍痛，口千不欲饮，唇紫且干。体质薄弱，血虚已久，温邪蕴热，阴分大伤，药后肝热已减，抽搐未作，热在营血，阴虚津亏，再以养血育阴增液，清心安神定抽，病势深重，防其厥变，诸当小心。
    鲜生地30克，生白芍24克，鲜石斛30克，晚蚕砂12克，知母9克，元参18克，丹皮9克，钩藤12克，鲜茅芦根各30克，羚羊角粉O，6克(分二次冲服)，二付。
三诊
    身热渐退，日哺仍重，体温37.6℃，四天未抽，神志清醒，言语对答正确。昨日大便又通一次，色深不多，小便新畅，夜寐安，两脉细弱略数，沉取似有弦象，舌已渐润，逝尖红，根略厚。温邪渐解，营热己清，胃肠滞热，化而未清。再以养血育阴，兼化滞热，以退哺热。饮食当慎。
    淡豆豉9克，香青蒿6克，鲜生地30克，生白芍24克，元参15克，丹皮9克。钩藤9克，鲜茅芦根各30克，焦三仙各9克，二付
四诊
    哺热已退净，体温正常，胃纳渐开，二便如常，舌苔已化，脉象细弱，温邪蕴热已解，胃肠滞热已化，再以疏调胃肠，以善其后。
    北沙参12克，细生地24克，白芍15克，焦三仙各9克，鸡内金9克，砂仁1.5克(研冲)，五付
药后胃纳大增，精神体力渐复。嘱其清淡饮食，休息一周，即可恢复工作。
    [按]：素体阴血不足，复感温邪，深入血分，热盛动风，病厦厥阴风木。阴伤是本，风动为标，治当标本兼顾。故重用生地黄，白芍药养阴柔肝，合入羚角钩藤汤凉肝息风，药中病机，故药后即神清风定。二诊即增加育阴之力。三诊以其低热不退，日哺为甚，辨为胃肠滞热，遂加入疏调肠胃之药。终以调理脾胃收功。全案治疗以育阴为主导，随证变药，既体现了温病存阴的原则性，又体现出随证治之的灵活性。

医案解析

1. 病例特点与核心病机

• 患者：青年女性，但极度营养不良，形体削瘦，素体阴虚血少，正气大亏。

• 病证：病毒性脑炎，属中医“春温”或“暑风”范畴，热陷厥阴。

• 核心病机：本虚标实，至极之境。

  • 本虚（正虚）：阴血严重亏损。“舌绛干无苔”、“两脉细弦而数”均是阴液耗竭的直接证据。

  • 标实（邪实）：温邪炽盛，直入营血，引动肝风。表现为“高热昏迷”、“手足抽搐，角弓反张”。

2. 辨证精要
    赵师的诊断极为精准：“营热动风，血少筋急”。这八个字将“邪实”（营热动风）与“正虚”（血少筋急）的病机完美结合。抽搐不仅是热盛所致，更是阴血亏虚、筋脉失养的结果。

3. 治法与方药分析：标本兼治，扶正祛邪

    面对如此危重之证，赵师并未单纯清热熄风，而是确立了 “清营热，佐以凉肝熄风” 的方法，将滋阴养血置于与清热熄风同等重要的地位。

• 一诊（急则治其标，兼固其本）：

  • 滋阴养血以固本：重用生地（30克）、生白芍（24克）。生地清营血之热兼滋阴，白芍酸甘化阴、柔肝舒筋，二者共奏滋养阴血、柔肝止痉之效，针对“血少筋急”的根本。

  • 凉肝熄风以治标：羚羊角粉、钩藤 为凉肝熄风之核心；桑叶、菊花辅助清肝；珍珠母平肝潜阳；茯神宁心安神。

  • 方义：此方是 “羚角钩藤汤” 的化裁，但大大加强了滋阴养血的力度（生地、白芍增量），正中病机。

• 二诊（标急缓解，大力增液）：
  神清抽止，热势渐退，说明方药起效。治疗重心立即转向 “养血育阴增液” 。

  • 加入 鲜石斛、元参、鲜茅芦根 大队甘寒生津之品，与生地、白芍相合，犹如“增液汤”之意，大力补充亏损之阴液。

  • 保留羚羊角、钩藤以清余热、防惊厥复作。

• 三诊（清透余热，兼化积滞）：
  热退神清，但出现“日晡发热”、“舌根略厚”，此为气分胃肠仍有积滞余热未清。

  • 加入 淡豆豉、青蒿 宣透伏热；焦三仙 消食化滞，给余邪以出路。

  • 继续用生地、白芍、元参、丹皮滋阴凉血。

• 四诊（调理善后）：
  邪气已尽，以 沙参、生地、白芍 益气养阴，焦三仙、鸡内金、砂仁 健脾开胃，恢复后天之本，使气血津液生化有源。

4. 启示与总结

• “存一份阴液，便有一份生机”：本案是温病学这一核心思想的最佳诠释。在整个治疗过程中，滋养阴液犹如救焚拯溺，贯穿始终。正是这种对“正虚”的深刻认识和坚决处理，才挽救了危局。

• 精准辨析病机：准确区分了“热极生风”与“血虚生风”的并存关系，治疗上清热熄风与滋阴养血并用，双管齐下。

• 辨证论治，随证转方：治疗节奏清晰明快。一诊攻补兼施控制局面；二诊立即转向大力滋阴；三诊针对余邪轻清透化；四诊健脾扶正收功。体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精髓。

• 用药轻灵，重在调和：即便在危重阶段，也未用大量苦寒或峻猛之药，而是以调和阴阳、滋养柔顺为主，体现了温病学派“用药轻灵”的特点，旨在恢复人体自身的平衡。

    这则医案完美展示了中医在处理危重病症时，不仅关注“祛邪”，更时刻不忘“扶正”，通过恢复人体内在平衡来战胜疾病的整体智慧和高超技艺。