康华中医
这是一则极为精彩和复杂的医案，充分体现了赵绍琴教授在危重病症中“顾护阴液”和“透热转气”两大核心思想的至高运用。以下是对此案的深度解析：
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•昏迷(尿路感染合并肺炎)》
昏迷(尿路感染合并肺炎)
王某某，男，79岁
病史：持续性尿频尿急已两个月，近两周加重，于1980年2月8日入院。患者1977年9月忽然出现无痛性肉眼全程血尿，经膀胱镜检查诊为膀胱癌，1977年u月行膀胱部分切除术。近两个月来尿频，两周前发烧39.5℃，五天后体温才有所下降，但咳嗽加剧，痰黄粘，呼吸不畅，诊断为肺炎。同时尿频愈甚，排尿困难，以膀胱癌术后尿路感染收入院。
有高血压病史二十余年，过去血压经常在200／l00毫米汞柱，1963年曾患右手麻木。
入院时体温37.5℃，脉搏84次／分，呼吸21次／分，血压134／70毫米汞柱。发育营养中等，神清合作，表浅淋巴结不肿大，肝脾未触及，前列腺两恻叶增大，中间沟消失，表面光滑。
化验；白细胞：4800／立方毫米，中性细胞；72％，杆状核细胞16％，单核细胞9％，血红蛋白11.3克，血钠134毫当量／升，血钾3.67毫当量／升，氯化物588毫克“，血糖127毫克％，二氧化碳结合力47容积％，非蛋白氮46毫克％，尿检：蛋白(++)，糖(士)，白细胞50～60个／高倍视野，红细胞2～3个／高倍视野。
心电图提示：间歇性频发性房性早搏，左前柬支阻滞，弥漫性心肌改变。×线检查：有慢性支管炎伴感染表现。
入院诊断：泌尿系感染，前列腺增生，膀胱癌术后肺炎、冠心病。
治疗经过：入院后给抗感染治疗，先后用红霉素、白霉素、万古霉素及中药清热解毒，但感染未能控制?白细胞增至9400～n，000／立方毫米，中性细胞82％，尿检结果也未见改善，神志不清，重病容，心率130次／分，有停跳，血压不稳，忽高忽低，肺部病变亦未改善，2月17日在痰里找到酵母样菌，病情重笃，于2月17日邀赵师会诊。
初诊
身热不退，面色黧黑，形体消瘦，神志昏沉，咳嗽痰黄，气喘气急，脉象细小沉弦按之不稳，且有停跳。舌绛千裂中剥，唇焦齿燥，七～八日未进饮食，全靠输液输血维持。
辨证：患者年逾古稀，下元已损，热病已久、阴津大伤，痰热内追，热邪深入营分浦所服药物全属寒凉，气机被遏，肺失宣降，郁热内迫，营阴重伤，致使昏迷谵语，舌绛唇焦咳喘痰鸣，形消脉细，诸症丛起。暂以养阴之法求其津回而脉复，用宣气机开疲郁之药以冀营热外透。
处方：生白芍15克，天麦冬各6克，沙参20克，元参15克，石斛10克，前胡6克，黄芩10克，杏仁10克，黛蛤散12克(包)，川贝粉3克(冲)，羚羊角粉0.5克(冲)，服二剂
二诊
服药后喘咳轻，神志苏，知饥素食，脉搏80次／分，患者欣喜万分，吃面汤两碗，蛋羹两份，西红柿加糖一碗。入晚病情突变，呕吐频作，头昏目眩，血压上升，阵阵汗出，遂陷昏迷，舌绛中裂，两脉细弦滑数。
辨证：此属食复。一诊神清知饥，营热已开始外透于气，是属佳象。然久病之躯，胃脾俱弱，饮食不慎，过食，滞于中焦，阻塞气机，壅遏生热。呕吐频频，复伤阴助焚，且郁热上蒸包络，与痰热相搏，上蒙清窍，内闭心包，致使病情急转，神志昏迷，舌绛中裂。再拟甘寒养阴，涤痰开窍，兼以化滞和胃，宣展气机仍希有透热转气之机：
处方：生地15克，玄参15克，麦冬10克，沙参15克，牡蛎30克，石斛10克，菖蒲6克，杏仁10克，黛蛤散10克(包)，珍珠母20克，焦谷芽20克，竹茹6克，服二剂。
另；安宫牛黄丸半丸，分两次服。
三诊
药后神志已请，体温正常，心率不快，血压平稳，两目有神，舌绛有津，薄苔渐布，两脉渐起，细数已减，咳喘皆平。此属内窍已开，营热开始外透，且胃津已回，痰热渐除，再以原方进退。
处方：沙参15克，玉竹10克，麦冬10克，石斛10克，五味子10克，远志10克，茯苓10克，黛y自散10克，杏仁10克，鸡内金10克，服二剂
四诊
舌绛已去，薄白苔生，神色皆好，二便如常，唯皮肤作痒，心烦难寐，此乃阴分未复，虚热扰神，拟复脉汤合黄连阿胶汤加减：
处方：白芍15克，山药10克，阿胶10克(烊化)，沙参15克，白扁豆10克，远志10克，海蜇皮10克，马尾连3克，鸡子黄2枚(搅匀冲)，服三剂
药后已能下床活动，饮食及二便正常，×线检查“两肺阴影吸收”，血常规化验正常，调理数日痊愈出院。年后随访一切正常，已上班工作。
原按：本案患者年逾七旬，正气已衰；且膀胱癌手术后，气血大伤，热邪久羁，津液耗惫。近患肺炎、泌尿系感染，叠进中西药，全属寒凉，遏阻气机，肺不宣降，津液不布，遂成痰浊。本证属热邪入营漕阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机。所以初诊即以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津，即王孟英所说：“阴气枯竭，甘寒溺润，不厌其多，”因“若留得一分津液，便有一分生机，”本案始终抓住地这一点，“刻刻顾其津液，”以保生机不绝。以羚羊角清营分之热；因痰浊阻滞肺失宣降，气机不畅，入营之热不得外达，故以前胡、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊，黄芩清气分之余热，舍以畅营热外达之路而透热转气所以服后神清知饥，均为营热外透的标志。
二诊为食复。因食滞中阻，郁热上蒸，不仅阴伤，且有痰热蒙蔽心包之势，故除甘寒养阴之外，又加安宫牛黄丸以开内窍之闭，并加化滞和胃之品，宣畅气机，导营热外达，服后舌质虽绛有津，薄苔渐布，神志转清，均说明营热已开始外透。
两诊虽为同一病人，但因造成气机不畅，营热不能外透的原因不同，所以作为透热转气的用药也随之而异，温热一旦透转，则按其证辨证论治。
[按]：赵师认为叶氏“透热转气”法适用于温病任何阶段，透转的目的是给邪气以出路。温热邪所乃无形之邪，必凭藉有形而胶固难解。故欲使透热转气，必分析找出不能透转的原因，而后针对性用药。本案两用透热转气法，初诊神昏，乃因痰浊阻滞，气机不畅，故治用宣肺气化痰浊以为透热转气之法，服后神即转清。二诊时患者贪食过多，以致食复，复陷昏迷，此为食滞中焦，气机不畅，故于方中加入消食导滞之品以为透热转气之用。服之热退神清。可见透热转气用药原无定法，但总以调畅气机，令三焦通畅为要，则邪气自能透转外泄矣。
医案核心思想总览
本案患者年高、癌术后、多重感染、多脏器功能受损，已至危殆阶段。前期治疗大量使用抗生素及寒凉中药，不仅无效，反而冰伏气机，导致邪热深陷营分，阴液耗竭。赵师的救治策略始终围绕两点：
刻刻顾其津液：如同救焚拯溺，用大量甘寒濡润之品滋养垂竭之阴液，保有一线生机。
给邪气出路（透热转气）：找出导致气机闭塞、热邪无法外透的关键（先是痰浊，后是食滞），并针对性解决，使内陷之热有路可出。
分阶段解析
一、初诊阶段（2月17日）：痰浊阻滞，热陷营阴
核心病机：阴液大伤（舌绛干裂中剥），痰热内迫，热邪深入营分（神昏），气机被寒凉药物遏阻，肺失宣降。
治则：
养阴增液（治本）：重用生白芍、天麦冬、沙参、元参、石斛，甘寒生津，滋养枯竭之阴液。
宣畅气机，化痰清热（治标兼透热）：前胡、杏仁、黄芩、黛蛤散、川贝粉宣降肺气、清化热痰。此步旨在解开气机的郁闭，为营分热邪的外透打开通道。
清营透热：羚羊角粉清营血之热，兼有透达之性。
疗效：服药两剂，神清知饥，是“透热转气” 成功的标志！营分之热已部分透出气分，气机得以暂通。
二、二诊阶段（食复危证）：食滞中阻，热蒙心包
症变缘由：患者久饥后暴食（“食复”），食滞中焦，壅塞气机。郁热与痰浊互结，上蒙清窍，再陷昏迷。
新病机：在原有阴伤的基础上，增加了食滞气壅和痰热蒙窍。
治则调整：
坚守养阴：继续用生地、玄参、麦冬、沙参、石斛。
强力开窍：加用安宫牛黄丸半丸，清心豁痰开窍，以救急。
消食导滞以畅气机：加入焦谷芽、竹茹和胃消食降逆。此为本次“透热转气”的关键！解食滞即是畅气机，气机畅则热邪方能复透。
佐以潜镇：牡蛎、珍珠母潜阳安神，防其虚阳上越。
疗效：再次力挽狂澜，神志转清。说明针对新的气机闭塞原因（食滞）用药，再次实现了“透热转气”。
三、三诊 & 四诊（善后调理）：养阴健脾，清涤余热
病机转变：内窍已开，营热外透，大险已去。主要矛盾转为阴分未复和脾胃虚弱。
治则：
三诊：沙参、玉竹、麦冬、石斛、五味子（生脉散之意）益气养阴；远志、茯苓、黛蛤散、杏仁宁心化痰；鸡内金健脾消导，防其再滞。
四诊：邪去正虚，阴虚虚热扰神（心烦难寐，皮肤作痒）。用复脉汤（白芍、山药、阿胶、沙参、扁豆）合黄连阿胶汤（黄连、阿胶、鸡子黄）滋阴养血，清心安神，乃善后之妙法。
启示与总结
“存津液”是温病第一要义：本案是整个温病学“留得一分津液，便有一分生机”思想的终极体现。在整个治疗过程中，无论证候如何变化，甘寒养阴的基础从未动摇。
“透热转气”是活的法则：
原因无定：气机闭塞的原因可以是痰、是湿、是食、是瘀、是寒凉药物。本案先后展示了因痰浊和食滞两种原因导致的气机不畅。
治法无定：透热转气没有固定方药，而是“治病求本”，找到并解除导致气机闭塞的那个“结”。初诊用宣肺化痰，二诊用消食导滞，都是极高明的“透热转气”法。
辨证论治的极致艺术：赵师的治疗如行云流水，环环相扣。根据病情变化（如食复）迅速准确地调整战略重点，其辨证之精准、用药之果断、心思之缜密，堪称典范。
安宫牛黄丸的精准使用：在二诊食复神昏，出现痰热蒙蔽心包之势时，果断使用半丸安宫牛黄丸，取其清心开窍之力，但用量谨慎，中病即止，绝非滥用。
这则医案不仅是治疗危重感染的范例，更是生动展现了中医在复杂动态病情中把握核心病机、灵活运用治法的系统思维和哲学智慧。