《赵绍琴临证验案精选•咳血(支气管扩张)》
咳血(支气管扩张)
付某某，女，43岁
初诊
    喘咳经常发作，晨起咯痰甚多，痰中带血。病已10年。经某医院确诊为支气管扩张症。近一月来咳嗽不止，动即作喘，咳吐大量白痰，痰中带血，有时吐出鲜血盈口。脉象弦滑数，右寸脉大，接之空豁，舌红苔白浮黄。热郁在肺，络脉受伤，肃降肺气以止其咳，凉血清营以止其血。
    旋复花10克，枇杷叶10克，杏仁10克，浙贝母10克，川贝母10克，前胡6克，百部6克，茜草10克孙蓟10克，茅芦根各10克，黛蛤散6克(包煎)，七剂
二诊
    药后咳嗽渐减，吐血未止，咯痰仍多，再以肃降化痰方法，兼以止血。
    旋复花10克，批杷叶10克，杏仁10克，浙川贝母各10克，桑白皮10克，地骨皮10克，茜草10克，生地榆10克，小蓟10克，黛蛤散6克(包煎)，茅芦根各10克，三七粉3克(分冲)，七付
三诊
    咯血渐减而未全止，咳嗽时作，吐痰色白，舌红苔白，脉数而虚，气火上炎之势渐平，仍以再法进退。
    旋复花10克，枇杷叶10克，杏仁10克，川浙贝母各10克，桑自皮10克，地骨皮10克，茜草10克，小蓟10克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，三七粉3克(分冲)
四诊
    咳血已止。再以肃肺方法。
    杏仁10克，枇杷叶10克，川浙贝母各10克，小蓟10克，茅芦根各10克，百部10克，焦三仙各10克，山药10克，香稻芽10克，七付
药后诸症已愈，纳食增加，嘱其慎起居，多锻炼，增强体质，以防复发。
    [按]：缪仲淳治吐血三要法云：“宜降气不且降火{宜行血不宜止血；宜补肝不宜伐肝。”赵师此案治法即以宣肺降气止咳化痰为主，兼以凉血化瘀止血。用药看似平淡，实际效果甚好。

医案解析

1. 辨证要点

• 病史：喘咳10年，近期加重伴咯血。病程日久，提示本虚（肺气阴两虚）；但近期发作，咯痰量多、血色鲜红，提示标实（热、痰、瘀）为主。

• 核心病机：热郁于肺，灼伤肺络，迫血妄行。肺气壅塞，失于肃降，故咳喘；热邪灼伤血络，则咯血；热灼津液为痰，故痰多。

• 关键脉象：右寸脉大，按之空豁。右寸主肺，脉大空豁，是肺经郁热上冲（大）与长期耗伤导致肺气阴不足（空豁）并见的复杂表现，点明了本病虚实夹杂的本质。

• 舌象：舌红苔白浮黄。舌红为热，苔白浮黄提示热邪尚未完全深入血分，仍与气分痰浊交织。

2. 治法与方药分析：降气化痰为主，凉血化瘀为辅

    赵师的治法完全遵循了明代医家缪仲淳的“吐血三要法”，即：宜降气不宜降火，宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝。

• 一诊（降气止咳，凉血清营）：

  • 降气化痰以治本：旋复花、枇杷叶、杏仁、前胡 降肺气，止逆气；浙贝母、川贝母、黛蛤散 清热化痰。这才是治疗咳血的根本。气降则火降，火降则气不逆，血不致随之上溢。此即“宜降气不宜降火”（非不用寒凉，而是不以苦寒直折为主）。

  • 凉血化瘀以治标：茜草、小蓟、茅根、芦根。茜草、小蓟既能凉血，又能活血散瘀，使血止而不留瘀。此即“宜行血不宜止血”（不止之止，是为大止）。茅根、芦根清热生津，凉血止血而不黏腻。

  • 全方重心在于恢复肺的肃降功能，而非堆砌止血药。

• 二诊 & 三诊（加强清肺，兼以止血）：
  咯血未全止，加入 泻白散（桑白皮、地骨皮） 清泻肺中伏火；加入 三七粉 增强活血止血、化瘀生新之力，是“行血以止血”的典范药物。生地榆 增强凉血止血之效。

• 四诊（善后调理）：
  血止后，转而以 杏仁、枇杷叶、浙贝、川贝 继续肃肺化痰，清除余邪；用 焦三仙、山药、香稻芽 健脾和胃，扶助后天，以固其本。

3. 医嘱的深意
    “慎起居，多锻炼，增强体质，以防复发”。支气管扩张症极易复发，增强患者自身正气（免疫力）是防止复发的根本，这与现代医学强调的预防感染、加强营养和支持疗法理念相通。

启示与总结

• 治血先治气：治疗肺络损伤之咯血，降气是第一要义。气为血之帅，气降则血降。单纯止血，易致“闭门留寇”，使离经之血成瘀，郁而化热，反复出血。

• “行血以止血”：这是中医治疗血证最精妙的智慧之一。选用具有活血作用的止血药（如茜草、三七），或配伍活血药，使血脉通畅，新血得归经，则出血自止。避免了血止留瘀之弊。

• 辨清标本虚实：本案虽见大出血的标急之象，但赵师洞察其本在于“热郁肺气不降”，故坚决以降气化痰为主，稍佐凉血，并未因见血而惊慌失措，大量使用收涩止血之品，体现了“治病求本”的原则。

• 活用古法，不泥于古：完美地将缪仲淳的理论应用于临床实践，用药轻灵平和而效专力宏。

    这则医案是中医治疗慢性、复杂性出血性疾病的典范，其思想和方法不仅适用于支气管扩张，对于其他原因所致的咳血、吐血乃至其他部位的出血，都有极高的借鉴价值。它教导医者，面对出血证，需有“见血休治血”的更高层次的辨证思维。