《赵绍琴临证验案精选•失音3(急性喉炎)》
失音3(急性喉炎)
    杨某，男，78岁，1989年8月10日初诊。家属代述：患者于半月前因感冒发烧，体温腋下38 5℃，咽喉疼痛，服用板蓝根冲剂、喉症丸、抗生素等药，体温下降，两天后体温上升为39℃，声音开始嘶哑，发音费力，继而失音，咽喉干堵难忍+总想用手抠。近7日来滴水未进，也未大便。怀疑咽中有肿物，准备后事，遂请赵老以决预后。诊时见：形体瘦弱，面红目赤，身热无汗，胸闷懊依，眼欲闭，时寐时醒，时有谵语，小便短赤，口中干涩粘腻秽浊，舌苔白腻垢厚，脉濡数。体温腋下38.5℃。
    皆是暑热湿浊郁滞之象，先以芳香化浊宣郁之法。处方；藿香10克，佩兰10克，苏叶10克，茅芦根各10克，水煎，试服3剂，少量多次服用。
二诊
    当天中午药入口中，难以咽下，良久才咽下几口，腹中几声肠呜，到晚上1剂服完，微有汗出，夜寐较安。第2天精神好转，神志转清，能喝下少许白术稀粥，并能发出低微的声音，下午解大便几枚如干球状。舌苔白腻，脉滑数，体温腋下37.5℃，气机渐舒，暑热渐减，声音渐复，仍用芳香宣化，佐咀消导之品。处方：藿香10克，苏叶1旷克，茅芦根各10克，炒山栀6克，佩兰10克，淡豆豉10克，杏仁10克，大腹皮10克。槟榔10克，滑石10克，焦三仙各10克，4剂，水煎服。
三诊
    精神较好，声音完全恢复，并能下地活动，饮食二便如常，体温36.5℃，再以前法进退，以固其效。饮食当慎，防其食复。处方：炒山栀6克，淡豆豉10克，炒枳壳6克，苏梗6克，竹茹6克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，7剂。
    [按]：本患者素体较差，又感受暑湿之邪，本应轻宣疏表，芳香宣解，而反投板蓝根冲剂、喉症丸等寒凉之品，阻滞气机，邪无外达之路，壅塞清窍而致失音。病人身热无汗，胸闷懊依，眼欲闭，时寐时醒，时有谵语小便短赤，脉数，此非邪陷心包，火扰心神，实乃暑热湿浊之邪蒙闭上焦，阻塞清窍之象。饮食不纳，大便不下，舌苔白腻垢厚，乃属湿浊停滞，气机不畅。
因此赵师先以芳香化湿，宣郁开闭，灵动气机为治。方用苏叶、藿香、佩兰芳香化浊，宣畅气机；芦根清热利咽，又能宣阳疏表；茅根清热利湿。待暑湿渐减，气机渐舒，声音渐复后，再配以淡豆豉，炒山栀苦宣折热，杏仁、苏叶宣肺利窍，开上焦气机；炒枳壳、苏梗、大腹皮、槟榔，焦三仙健脾和胃，消食导滞，通调中焦气机；茅根，滑石清热利湿，使湿热从小便而去，诸药相合，三焦气机宣畅，暑热外泄，湿浊内化，清升浊降，病获痊愈。

医案解析

1. 辨证要点与误治分析

• 患者：78岁高龄，形体瘦弱，素体正气已衰。

• 病因：夏月感冒，本为暑湿之邪（兼夹热邪）。暑湿之邪，其性氤氲粘腻，当以轻宣疏表、芳香化浊为治，使邪气从表面散。

• 误治：前医误用大量板蓝根冲剂、喉症丸、抗生素等寒凉之品。寒凉药物遇阻气机，使本欲外透的暑湿邪气被“冰伏” inside the body，郁遏于内，不得外达。邪无出路，壅塞于上，阻塞清窍（喉窍），故致失音；困扰心神，故时寐时醒、时有谵语（非邪入心包，乃湿蒙清阳）。

• 核心病机：暑湿浊邪，被寒凉郁遏，三焦气机严重闭塞。这是一个典型的因误治而导致的“凉遏”证。

2. 危重症状分析

• 身热无汗：邪气被寒凉郁闭于内，无法通过汗液外散。

• 胸闷懊憹、神识昏蒙：湿浊之邪弥漫上焦，蒙蔽清阳。

• 七日未进饮食、未大便：湿浊阻滞中焦，脾胃升降之枢机废弛。

• 咽喉干堵难忍：非阴虚，乃气机闭塞，津液不能上承所致。

• 舌苔白腻垢厚：湿浊内盛的最重要指征。

• 脉濡数：濡主湿，数主热，为湿郁化热之象。

3. 治法与方药分析：芳香宣化，灵动气机

    面对如此危重复杂的证候，赵师没有使用重剂猛药，而是采用了看似轻描淡写的 “芳香化浊宣郁” 之法，这正是其高明之处。

• 一诊（投石问路，轻灵启闭）：

  • 治法：芳香化浊，宣郁开闭。目的不是直接清热或攻下，而是用芳香之气来 “唤醒” 被冰伏的气机，重新转动停滞的“气轮”。

  • 方药：藿香、佩兰、苏叶 辛温芳香，能化湿浊、醒脾胃、宣肺气，是化解湿浊、解除郁遏的核心药物。茅根、芦根 甘寒，清热生津，利湿透邪，且性质轻清，不助湿碍邪。

  • 服法：“少量多次服用”。因患者胃气衰败，拒药不纳，此法可减轻脾胃负担，使药力缓缓渗透。

  • 疗效：一剂即效，得微汗、寐安、肠鸣，说明被郁遏的气机开始松动，邪气有外达之机。

• 二诊（乘胜追击，宣上畅中导下）：
  气机既已转动，治疗便有了更广阔的空间。

  • 治法：继用芳香宣化，并加入消导、通利、清热之品，给邪气以多种出路。

  • 方药：

    • 宣上焦：保留藿香、苏叶、佩兰；加入栀子豉汤（栀子、豆豉） 宣散胸中郁热，除烦懊憹；杏仁宣利肺气。

    • 畅中焦：加入大腹皮、槟榔、焦三仙 行气消积、导滞通便，疏通中焦壅滞。

    • 导下焦：加入滑石 甘淡寒，清热利湿，使湿热从小便而出。

  • 此方三焦分消，治上焦以“宣”，治中焦以“畅”，治下焦以“利”，法度极为严谨。

• 三诊（清理余邪，巩固疗效）：
  邪去八九，以轻剂调理气机，清涤余热，并再三叮嘱 “饮食当慎，防其食复” ，防止因饮食不当导致病情反复。

启示与总结

• 辨证是第一要义：绝不能根据“发炎”、“感染”等现代医学概念就简单套用清热解毒药。必须严格遵循中医辨证，本案的舌苔（白腻垢厚）是排除热盛、判断湿浊的关键依据。

• 治湿当以气化为先：治疗湿邪（尤其是被误治凉遏的湿邪），首要任务是恢复气机的升降出入。芳香化湿药（如藿、佩、苏）是启动气化的钥匙，远比单纯利湿、燥湿更重要。

• 用药贵在轻灵：对于邪气弥漫、气机闭塞之证，轻灵宣透之品往往比重剂蛮攻更有效，能避免进一步损伤正气和滋腻碍邪。所谓“治上焦如羽，非轻不举”。

• 给邪出路是最高原则：二诊方宣上、畅中、渗下，多途径为邪气提供出路，体现了中医“开门逐寇”的治疗智慧。

• 高龄危症，重在调枢：老年危重患者，正气大虚，治疗的关键不在于补，而在于“调”——调理气机枢纽（脾胃），一旦枢机得转，人体自身的恢复能力就会被激发。

    这则医案是中医处理误治后复杂病情、救治危重症的典范，其辨证之精、用药之巧、思路之清，值得反复深入学习和体悟。