《赵绍琴临证验案精选•胁痛3(肺结核)》
胁痛3(肺结核)
王某，女，54岁，
初诊
    形体削瘦，面色褐浊，患肺结核有年。经常胁痛，按之稍缓，舌红且干苔白少津，脉象弦细小数。久病阴伤，络脉失养，养血和阴，以缓胁痛。
    炙鳖甲12克，勾藤10克，木瓜10克，白芍10克，生牡蛎z0克，熟地黄10克，丝瓜络10克，桑枝10克，何首乌10克，乳香2克，七剂
二诊
    药后胁痛稍缓，干咳少疲，咳时牵引胸胁作痛。舌千脉细，阴分久伤难复，仍用前法加减。
    炙鳖甲10克。麦门冬10克，自芍10克，浙贝母1O克，川贝母6克，知母6克，木瓜10克，生牡蛎20克，熟地黄20克，丝瓜络10克，片姜黄10克，七剂
药后咳减痛止。
    [按]：形瘦、脉细、舌红且干，为阴伤之象，张介宾有云，察形体之衰与不衰，知阴之伤与未伤。脉细主脏阴之亏，舌红且干为阴伤津乏之征，再结合素患结核，阴虚之体明矣，故用药专以养阴，兼以通络。二诊又增入麦门冬、浙贝母，知母等清养肺阴，而收止咳定痛之效。

医案解析

1. 辨证要点与核心病机

• 病史：患肺结核有年。肺结核在中医学中称为“肺痨”，基本病机即为 “阴虚火旺”。

• 体质与面容：

  • 形体削瘦：阴液精血亏虚，形体失于充养。

  • 面色褐浊：此非健康之色，乃阴虚内热日久，虚火灼津，气血不能荣润面颊，兼夹虚性瘀浊之象。

• 疼痛特点：胁痛，但 按之稍缓。这是鉴别虚痛与实痛的关键！实证疼痛（如气滞、血瘀）拒按；虚证疼痛（如阴血不足，络脉失养）则喜按，因按压可暂时助气血流通，缓解失养之势。

• 舌脉：

  • 舌象：舌红且干，苔白少津。舌红为阴虚内热，干而少津是阴液亏损的直接证据。

  • 脉象：弦细小数。细脉主阴血亏虚，数主虚热，弦主病位在肝（胁肋为肝经所布）。

• 核心病机：久病阴伤，络脉失养。患者痨病日久，耗伤肺阴，金不生水，进而累及肾阴；肝肾同源，终致肝肾阴血俱亏。肝络失于阴血的濡润滋养，因而产生挛急性的疼痛。此乃“不荣则痛”。

2. 治法精要：养血和阴，濡润通络

赵师的治法紧扣病机：“养血和阴，以缓胁痛”。

• 重点在于 “养” 和 “和” ，而非“疏”或“活”。旨在通过滋补阴血这一根本，使络脉得以濡养，疼痛自然缓解。

3. 方药分析：厚味填阴，介类潜镇，佐以通络

• 一诊（滋阴填精，柔肝通络）：

  • 滋养阴血，填补真阴：熟地黄、何首乌 味厚质润，大补肝肾之阴，填精益髓，是针对病本的君药。

  • 滋阴潜阳，软坚散结：炙鳖甲、生牡蛎。此为妙笔。鳖甲、牡蛎为介类咸寒之品，既能增强滋阴之力，又能潜降虚阳，且鳖甲能入肝络，软坚散结，针对久病可能存在的轻微虚性瘀结。

  • 柔肝缓急止痛：白芍、木瓜。白芍酸寒，养血敛阴，柔肝止痛；木瓜酸温，舒筋活络，化湿和胃。二者合用，酸甘化阴，能有效缓解筋络的挛急疼痛。

  • 轻清通络，引药入经：丝瓜络、桑枝。在大量滋补药中，加入此二味轻灵之品，能疏通经络，防止滋腻壅滞，并引药力达于四肢筋络。

  • 微量活血，止痛生新：乳香。用量仅2克，取其活血止痛之功，能改善局部络脉的涩滞状态，寓意“络以通为用”，但量小不致耗伤已亏之阴血。

• 二诊（增液润肺，巩固疗效）：
  药后痛缓，但出现干咳、咳引胸痛，说明肺阴亏虚之象凸显。

  • 加强润肺止咳：加入 麦门冬 润肺养阴；浙贝母、川贝母 清热化痰、润肺止咳（川贝润燥之力尤佳）；知母 滋阴润燥，清肺中虚热。

  • 加强活血通络：加入 片姜黄，增强行气活血、通经止痛之力，进一步疏通胁络。

4. 疗效机理
    阴血得充，络脉得养，挛急得舒，故胁痛自止。肺阴得润，虚热得清，故干咳亦减。

启示与总结

• 虚痛与实痛的鉴别：“喜按”与“拒按”是临床鉴别虚实证的重要指征，至关重要。

• “形瘦、脉细、舌干”为阴虚辨证眼目：赵师在按语中引用张景岳之言，强调了形体、脉象、舌象在判断阴伤与否中的核心地位。

• 治虚证贵在守方：阴虚之证，非旦夕可成，亦非旦夕可愈。需要循序渐进，厚味填阴，缓缓图功。本案二诊仅做微调，守方继进，体现了“有方有守”的治疗艺术。

• 滋阴不忘通络：即使对于虚证，在大量滋补药中稍佐通络之品（如丝瓜络、桑枝、微量乳香），能使补而不滞，滋而不腻，符合经络的生理特性。

• 整体关联，金水相生：从肺痨（肺阴虚）到胁痛（肝阴亏），体现了中医“金水相生”、“肝肾同源”的理论在指导治疗上的重要性。

这则医案完美展示了赵绍琴教授处理虚性痛证的纯熟技艺。其辨证入微，用药精准，组方周全，将滋阴、柔肝、通络、润肺诸法巧妙融合于一炉，为我们治疗一切慢性消耗性疾病所致的疼痛提供了经典的思路和范式。