康华中医
这是一则展现赵绍琴教授治疗慢性胆囊炎（胁痛）的完整医案，其治疗过程清晰体现了“急则治其标，缓则治其本”和“给邪以出路”的学术思想。以下是对此案的解析和总结：
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•胁痛5(胆囊炎)》
胁痛5(胆囊炎)
李某，女，65岁
于1993年10月17日初诊
患右胁胀痛4年余，时轻时重，近半年来又增之发冷发热时作，“B”超提示“慢性胆囊炎”，曾服中药，西药等，疗效不佳。现右胁及右上腹部胀痛，痛及肩胛，饮食不佳，自觉恶寒发热，心烦急躁，梦多失眠，大便干结，数日未行小便黄少，舌红苔糙垢厚，质红且干，脉弦滑而数，体温37.2℃。此属胆热郁滞，气机不畅。治拟清泻胆热，疏调气机方法。药用：柴胡6克，黄芩6克，川楝子，元胡6克，片姜黄6克，旋复花10克，香附10克，木香6克，生蒲黄10克，炒五灵脂10克，焦三仙各10克，7剂，水煎服，忌食辛辣油腻，宜清淡，每日早昨各走路锻炼1小时。
二诊
10月24日，服药之后，疼痛渐轻，发热未作，精神转佳，仍大便干结如球状。仍以前法佐以消食导滞方法。柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，旋复花10克，片姜黄6克，大黄2克，元明粉2克(冲服)，炒枳壳6克，焦三仙各10克，炒菜菔子10克，水红花子10克，7剂。
三诊
10月31日，服药2剂，大便泻下，心情舒畅，疼痛消失，余证皆除，7剂服完，大便由日3～4次，转为每日一次，舌红苔薄黄，脉弦细，改为养血柔肝，疏调木土方法。药用：当归10克，白芍10克，香附10克，郁金10克，木瓜10克，竹茹6克，炒枳壳6克，柴胡6克，龙胆草2克，焦三仙各10克，炒莱菔子10克，14剂。
四诊
服上方二周，无其他不适，改服为龙胆泻肝丸与加味逍遥丸效替服用。饮食当慎，防其复发。
[按]：引起胁痛的原因很多，胆囊炎致右胁痛较为常见。
本病案属于胆热郁滞，气机不畅所致，故用清泻胆热，疏调气机，以缓其痛。以金铃子散与失笑散合方化裁，7剂药后，发热退，疼痛减轻，唯大便干结，又以前法进退，用前方合大承气汤，又服7剂疼痛消失，余症皆除。最后用养血柔肝，疏调木土方法咀巩固疗效。本症除用药要切合病机外，赵师非常强调饮食养调与走路锻炼，患者若能密切配合，则可收预期之效。
医案解析
1. 辨证要点与核心病机
病史：右胁胀痛4年余，“B”超提示“慢性胆囊炎”，病程日久。
症状：
右胁及右上腹部胀痛，痛及肩胛：此为少阳经循行部位，是胆腑疾病的特征性表现。
自觉恶寒发热：提示有邪气郁闭，正邪交争，并非外感，乃胆热郁滞所致。
心烦急躁，梦多失眠：胆热上扰心神。
大便干结，数日未行，小便黄少：腑气不通，湿热内结，热势已盛。
舌脉：
舌象：舌红苔糙垢厚，质红且干。舌红主热，苔糙垢厚是湿热积滞壅盛于里的明证，质干提示热盛伤津。
脉象：弦滑而数。弦主肝胆病，滑主痰湿积滞，数主热盛。综合为胆热郁滞，湿热内蕴之象。
核心病机：胆热郁滞，气机不畅，腑气不通。胆腑以通降为顺，热邪郁闭胆腑，导致其疏泄失常，气机壅滞，进而影响胃肠之通降，形成恶性循环。
2. 治法演进与方药分析
赵师的诊治层次分明，步步为营：
一诊（清泻胆热，疏调气机）：
治法：清泻胆热，疏调气机。
方药分析：
疏肝利胆清热：柴胡、黄芩（小柴胡汤核心）。柴胡疏解少阳郁滞，黄芩清泻胆腑湿热，是治疗少阳胆热的基础药对。
行气活血止痛：金铃子散（川楝子、元胡） 行气止痛；失笑散（生蒲黄、五灵脂） 活血化瘀。两方合用，针对“久病入络”和“气滞血瘀”的病机，是治疗顽固性疼痛的组合。
理气降逆：旋复花、香附、木香 疏利三焦气机，降逆和胃。
消食导滞：焦三仙 助运化，从源头减少积滞生热。
医嘱：忌食辛辣油腻，走路锻炼。此为治疗重要一环，旨在减少湿热之源，并通过运动助气机流通。
二诊（通腑泄热，釜底抽薪）：
首诊后热退痛减，但大便干结如球成为主要矛盾。此为胆热移于胃肠，腑气不通，邪无去路。治法：前法基础上，重在通腑泄热。
方药调整：加入 大黄、元明粉（冲服）、炒枳壳。此乃大承气汤之意，但用量极轻（大黄2克，元明粉2克），意在轻下热结，“釜底抽薪”，引导胆腑湿热从大便而出，而非猛攻峻下。此乃赵师用药轻灵、重在调畅之体现。
三诊 & 四诊（养血柔肝，善后固本）：
邪去大半，症状皆除。此时病机转为邪去正虚，肝胆气阴受损。治法：养血柔肝，疏调木土。
方药分析：以 当归、白芍 养血柔肝；木瓜 酸柔舒筋；香附、郁金、柴胡 疏利肝胆余气；龙胆草 仅用2克，清泻余热；焦三仙、莱菔子 健脾消导。
丸药善后：以 龙胆泻肝丸（清泄余热）与 加味逍遥丸（疏肝健脾养血）交替服用，缓缓调治，巩固疗效，防止复发。
3. 疗效机理
通过疏肝利胆、活血止痛以治标，通腑泄热以给邪出路，最终调理肝脾以固本，使胆腑恢复其通降功能，故疼痛及诸症得愈。
启示与总结
胆病治肺，通腑为要：治疗胆系疾病，务必保持大便通畅。“六腑以通为用”，胆热下行最直接的出路就是大肠。通腑法相当于为胆腑之热打开了一个排泄通道，是治疗的关键。
久痛必瘀，需活血：对于慢性疼痛，即使西医检查是“炎症”，中医辨证也需考虑“久病入络”的瘀血病机，适当加入活血化瘀之品（如失笑散），往往能提高疗效。
分期论治，节奏清晰：本案治疗分为三个阶段：① 清热疏肝止痛（攻邪）；② 通腑泄热（给出路）；③ 养血柔肝（扶正善后）。阶段明确，方随法转。
用药轻灵，重在调畅：即使用承气汤法，也仅取微量，意在调畅而非攻伐，体现了温病学派“轻可去实”的用药风格。
综合治疗，医患合作：再次强调了医嘱（忌口、锻炼）在慢性病治疗中的重要性。患者的配合是疗效得以巩固的保障。
这则医案是治疗慢性胆囊炎的中医典范，其辨证之精准、治法之层次、用药之巧妙，充分展现了赵绍琴教授深厚的中医功底和高超的临证艺术。