康华中医
这是一则展现赵绍琴教授处理复杂疑难病症（神经性呕吐）的高超医术的医案。其辨证之精妙在于洞察了“本虚标实、寒热错杂”的病机本质，治疗上层次分明，策略清晰，最终攻克了这一顽固之症。以下是对此案的深度解析与总结：
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•呕吐2(神经性呕吐)》
呕吐2(神经性呕吐)
陈某，女，31岁初诊
呕吐经年未愈，心烦急躁，夜寐不安，胃不思纳，食入即吐，几乎每日必作，甚至呕吐黄苦水液。曾住院检查治疗，未获阳性结果，定为神经性呕吐。中西药物及针灸按摩，莫不备尝而皆无效。脉象弦细而数，按之则无力，舌红苔白且干，久病呕吐，胃气必伤，中气不足，本当补土安中，但脉象弦细而数，弦则主郁，细为阴虚，数乃热象，按之无力则主本虚，是证本虚标热，故当先治其标热以定其吐，候热清再议补中安胃。
灶心黄土30克(先煎汤代水煎药)，藿香梗10克，苏叶梗各10克，半夏10克，竹茹6克，石斛10克，白芍10克，生石决明20克，生牡蛎20克，代赭石10克，生姜3克，三剂
二诊
药后呕吐减轻，心中仍觉烦急，大便干结，数日未行，舌红苔干。郁热日久，宜导之下行。前方加减。
灶心黄土30克(先煎代水)，苏藿梗各10克，半夏10克，黄连3克，竹茹6克，枇杷叶10克，石斛10克，白芍10克，代赭石10克，大黄2克，三剂
三诊
药后大便畅行，呕恶明显减轻，夜寐渐安，胃纳有增。脉仍弦细。按之力弱，舌红苔白，仍用前法进退。
灶心黄土30克(包煎)，苏藿梗各10克，黄连2克，半夏10克，竹茹6克，陈皮10克，焦三仙各10克，大黄2克，茅芦根各10克，香砂六君子丸10克(包煎)，七剂。
上药服后呕吐垒止，胃纳渐增，遂停汤药。续服香砂六君子，并注意饮食规律，以善其后。
[按]：呕吐经年，胃气必伤，然食入即吐，是有火也，当先治其标热。故用降逆和胃泄热之法。药虽小效，终不若二诊加凡大黄，使胃家郁热下泻有路，疗效始著。阳明胃土以降为顺以通为补，三焦通畅，传导自分，何吐之有?
医案解析
1. 辨证要点与核心病机
病史：呕吐经年，诸治无效，诊断为“神经性呕吐”。病程日久，提示正气已伤。
症状特点：
食入即吐：这是胃气上逆至极的表现。通常提示有火（胃热）或严重的气逆。
呕吐黄苦水液：黄苦水为胆液，此为胆胃之气上逆，提示郁热在内。
心烦急躁，夜寐不安：郁热扰心，心神不宁。
舌脉（辨证的关键）：
脉象：弦细而数，按之无力。这是一个虚实夹杂的复杂脉象。
弦：主肝郁，主气机郁滞。
细：主阴血亏虚。
数：主热象（郁热）。
按之无力：这是判断虚实的核心！表明尽管有郁热、气郁等邪实存在，但根本的正气（中气）是亏虚的。
舌象：舌红苔白且干。舌红主热，苔白主寒、主湿，干主津伤。再次印证了 “寒热错杂” 的病机。
核心病机：本虚标热，寒热错杂，胃失和降。
本虚：久病呕吐，耗伤中气与胃阴（脉细无力）。
标热：长期气机郁结，郁而化热（脉弦数、舌红、吐苦水、心烦）。
寒热错杂：病机复杂，可能兼有湿浊或前期过用寒凉导致的寒象（苔白）。
2. 治法演进：先降逆清热治标，后健脾和胃固本
面对如此复杂的局面，赵师制定了极其清晰的战略：
一诊（治标为先，降逆清热）：
策略：虽有本虚，但“食入即吐”的标症急迫，若不制止，一切补药都无法入口。故 “当先治其标热以定其吐” 。
方药分析：
降逆止呕王牌：灶心黄土（伏龙肝）。此药性温，能温中止血、降逆止呕，是治疗顽固性呕吐的特效药，且其性温可顾护中阳。先煎代水，取其重浊之气以降逆。
和胃降逆组合：藿梗、苏叶梗、半夏、生姜。芳香化浊，理气和胃，降逆止呕。
清热止呕：竹茹 清热化痰，除烦止呕。
滋阴柔肝：石斛、白芍。滋养胃阴，柔肝缓急，针对阴伤之本。
平肝潜阳：生石决明、生牡蛎、代赭石。重镇降逆，平抑上逆之肝胃气火。代赭石更是降胃逆之要药。
全方以降逆为主，兼清郁热，稍顾其本。
二诊（通腑泄热，给邪出路）：
首诊后呕吐减轻，但出现“大便干结，数日未行”，此为腑气不通，郁热无下泄之路的关键问题。策略调整：加入 大黄2克。此为点睛之笔！仅用2克，意在通因通用，借大黄泻下之力，引导上逆之胃气、郁结之热邪从大便而解，为邪气开辟最重要的出路。此即赵师按语所言：“使胃家郁热下泻有路，疗效始著。”
同时加入 黄连 增强清泻胃热之力。
三诊（标本兼顾，健脾善后）：
大便通，呕恶大减，标急已缓。治疗转入攻补兼施，为善后做准备。策略：在降逆清热的基础上，开始健脾扶正。
方药调整：加入 陈皮、焦三仙 健脾消导；并用 香砂六君子丸10克（包煎） 入汤药同煎。此举妙在：既服汤药治标，又同时用丸药补脾治本，丸者缓也，缓缓图之，不碍邪气。
愈后固本：
吐止后，停汤药，续服香砂六君子丸。这是最终的治本阶段，通过健脾益气、理气和胃，恢复中焦功能，防止复发。
启示与总结
辨证首重脉象：“按之无力”是判断虚实的金标准。即使症状一派火象，只要脉无力，就必须考虑虚的本质。
治疗讲究策略：对于虚实夹杂的急症，“急则治其标” 是首要原则。先解决最突出的矛盾（呕吐），为后续治疗创造条件。
“给邪出路”是治病法门：二诊加入大黄，体现了“六腑以通为用”的思想。胃气上逆，往往与肠腑不通有关，通大便即是降胃气。
善用特效药：灶心黄土（伏龙肝） 对于顽固性寒性呕吐有奇效，是值得传承的用药经验。
丸散膏丹，各有所用：在治疗的不同阶段，灵活运用汤剂、丸剂。汤者荡也，丸者缓也，协同取效。
神经性呕吐的中医解读：此类功能性疾病，多与“肝胃不和”、“脾胃虚弱”相关。治疗需调畅气机与扶助正气并举，而非单纯镇静或止呕。
这则医案充分展示了赵绍琴教授作为临床大家，面对错综复杂的病情时，那种高屋建瓴的辨证眼光、清晰果断的治疗策略和精湛纯熟的用药技巧，值得我们反复揣摩和学习。