这是一则颠覆传统、展现赵绍琴教授卓越辨证思维和创新精神的经典医案。其成功的关键在于突破了“五更泄必属肾虚”的教条，为我们树立了“辨证论治”的典范。以下是对此案的解析和总结：

书籍原文：

医案解析

1. 突破性辨证：从“肾虚”到“肝热”的思维转变

• 传统认识：“五更泄”又称“肾泄”，传统理论认为五更时分（黎明）阳气未振，阴寒极盛，肾阳虚衰，不能温煦脾土，故晨泻不止。治法主以温补肾阳，方用四神丸、附子理中丸等。前医循此常法，三年无效。

• 赵师辨证：赵师并未被病名束缚，而是严格依据 “脉、舌、色、症” 重新审视：

  • 症状特点：

    • 泻势急迫，刻不容缓，泄下如注：符合《内经》“暴注下迫，皆属于热”的病机。

    • 泻后甚感舒适：此为 “实邪” 泻去后之快感，绝非虚证（虚证泻后多感乏力）。

  • 全身兼症：心烦急躁、夜寐梦多：这是肝经郁热，扰动心神的典型表现。

  • 舌象：舌红边赤，苔黄而干：一派热盛伤津之象，全然无寒。

  • 脉象：弦滑且数：弦主肝郁，滑数主痰热、食积。综合为肝经郁热之实脉。

• 核心病机：肝胆郁热，下迫阳明（大肠）。

  • 赵师创新性地从时间医学解读：黎明为寅时，乃肝胆之气当令之时。此时肝胆郁热最为亢盛，于是乘势克犯脾胃（木旺克土），逼迫肠中津液急速下趋，形成“暴注下迫”之泻。泻后热势暂泄，故感舒适。

2. 治法精要：疏调木土，清泻郁热

    治法确定为：“疏调木土” 之法。即疏泄肝胆之郁热（木），以安抚胃肠（土）。

3. 方药分析：痛泻要方合葛根芩连汤化裁

    赵师组方精妙，合方而治：

• 基础方一：痛泻要方（白芍、白术、陈皮、防风）

  • 此方本为“土虚木乘”之腹痛腹泻而设。赵师用其 “抑木扶土” 之核心思想。

  • 白芍：酸寒，柔肝缓急，平抑肝木。

  • 白术：甘温，健脾燥湿，扶助脾土。

  • 陈皮：理气醒脾。

  • 防风：辛散，为脾经引经药，能散肝郁，舒脾气。

• 基础方二：葛根芩连汤（葛根、黄芩、黄连）

  • 此方本为表邪未解、邪热入里之协热下利而设。赵师用其 “清泻阳明里热，坚阴止利” 之功。

  • 葛根：升发脾胃清阳之气而止利，并能透邪。

  • 黄芩、黄连：大苦大寒，直清肠胃湿热，为治热痢之要药。

• 加味药物：

  • 荆芥炭：炒炭后入血分，能疏风理血，其辛散之性有助于透发郁热。

  • 灶心土（伏龙肝）：温中收涩止泻。在此用之，并非因其性温，而是取其重镇降逆、涩肠止泻之功，与大量清热药相配，防止苦寒太过导致气机下陷太过，有 “堵截” 之意，但绝非主体。

4. 疗效与启示
    三年痼疾，三剂而愈。证明其辨证之精准，方药之对证。

启示与总结

• 辨证论治是中医的灵魂：本案最大的启示是绝不能 “对号入座” 、 “执方待病” 。必须抛弃“五更泄=肾虚=四神丸”的机械公式，严格依据四诊信息，审证求因。

• “暴注下迫，皆属于热”的临床运用：凡是见到泻下急迫、势不可挡的腹泻，无论发生在何时，都应首先考虑热证、实证的可能性。这是鉴别虚实的关键指征。

• 从时间判断病位：赵师发展了时间医学理论，将黎明（寅时、春）与肝胆相联系，为从肝论治五更泄提供了理论依据，极大地拓展了临床思路。

• 合方治疑难：巧妙地将两个治疗腹泻的经方（痛泻要方、葛根芩连汤）合用以应对复杂病机，取其神而化其形，展现了高超的方剂学造诣。

• 胆大心细，敢于创新：敢于否定前医和传统，基于确凿的脉证另立新说，这种不墨守成规的创新精神是成为苍生大医的必备品质。

    这则医案不仅是治疗五更泄的新法，更是一堂生动的中医辨证思维教学课。它教导我们，临床之上，务必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，唯有如此，才能解决那些用常规思路久治不愈的疑难杂症。