康华中医
这是一则再次展现赵绍琴教授创新性辨证思维和治疗艺术的精彩医案，进一步巩固了其从“肝热”论治五更泄（晨泻）的学术观点。以下是对此案的解析和总结：
书籍原文：
《赵绍琴临证验案精选•泄泻2(过敏性结肠炎)》
泄泻2(过敏性结肠炎)
牛某，女，50岁
1992年6月26日初诊
患每晨必泻之苦已有年余。曾用四神丸、参苓白术丸、黄连素以及汤剂等治疗，均无效，专程来京求老师医治。现每晨起泻泄必作，中脘堵闷，两胁胀痛，心烦急躁液寐梦多。苔白厚腻，脉弦滑且数。
辨证：肝胆郁热，木郁克土。
治法：疏调木土，以泻肝热。
方药：蝉衣6克，僵蚕10克，姜黄6克，荆芥炭10克，防风6克，陈皮10克，白芍10克，灶心土30克(先煎)，猪苓10克，冬瓜皮10克，焦三仙各10克，白蔻仁4克，7剂
二诊
药后症减，中脘堵闷见舒，展泻已止，大便成形，仍有夜寐梦多。脉弦滑，苔白腻。上方去冬瓜皮，焦三仙，加川楝子6克，7剂，以善其后。
[按]：五更泻又称为展泻。一般认为由肾阳虚衰而致，故又称为肾泻。然而赵老师认为，因肾虚而晨泻者有之。但更多的是肝经郁热之证，临证必须详诊细参，切不可轻率而断之。
妄投温补则反增其热郁，南辕北辙，病无愈期。肝经郁热之晨泻，虽是久泻不止，但其脉弦滑数，弦为肝郁，滑散为是郁热化火，同时伴有心烦急躁，夜寐梦多等症。寅卵属木，厥阴阴尽少阳初生，肝经郁热暴发，辄乘土位，脾胃升降失司，故而腹痛泻泄。老师用升降散加减，以宣郁清热，升清降浊。再“防风、陈皮、白芍乃痛泻要方去白术，以泻肝木补脾土，缓痛止泻。冬瓜皮、猪苓健脾利湿止泻。中焦脾失健运，湿阻气滞，用白蔻仁辛温芳香，化湿行气，灶心土健脾和胃止泻，焦三仙梢食导滞。荆芥辛温芳香，醒脾开胃，胜湿化浊，并能疏肝郁，通阳和血，其炭可治肠风便血，湿热下迫等。诸药相合，肝热清，脾胃和，晨泻止。老师常用之而无不效验。
医案解析
1. 辨证要点与核心病机
病史：每晨必泻年余，诸治无效（包括温肾的四神丸、健脾的参苓白术丸、清热的黄连素），提示病机非比寻常，常法不效。
症状：
主症：每晨起泄泻必作（五更泄/晨泻）。
兼症：
中脘堵闷：提示中焦气机壅滞，湿阻脾胃。
两胁胀痛：胁肋为肝经所布，此为肝气郁结的明确指征。
心烦急躁，夜寐梦多：这是肝经郁热，上扰心神的典型表现。
舌脉：
舌象：苔白厚腻。主湿浊内盛，阻遏中焦。
脉象：弦滑且数。弦脉主肝郁，滑主痰湿，数主热。综合为肝郁化热，兼夹湿浊之象。
核心病机：肝胆郁热，木郁克土，湿热下迫。
与上一案纯热不同，本案增加了“苔白厚腻”的湿象，病机更为复杂，是肝热与脾湿并存。
肝气郁结，郁而化热（脉弦数、心烦）；肝木横逆，克犯脾土（两胁胀、脘闷）；脾土受克，运化失职，则湿浊内停（苔腻）；肝热与脾湿结合，下迫大肠，故成晨泻。
2. 治法精要：疏调木土，宣郁清热，兼以化湿
治法在疏肝清热的基础上，增加了化湿的维度。
3. 方药分析：升降散合痛泻要方化裁
赵师的组方体现了复合病机的复合治法：
宣透郁热，调畅气机（核心）：升降散（蝉衣、僵蚕、姜黄）。
此方是赵师调畅全身气机、宣散郁热的王牌方。并非用于解表，而是取其 “升清降浊” 之能，解开肝气的郁结，透发内伏的郁热。
抑木扶土，缓痛止泻：痛泻要方化裁（防风、陈皮、白芍）。
用了原方中的三味药：白芍柔肝缓急，陈皮理气和中，防风散肝舒脾。
妙在去掉了白术。因患者苔白厚腻，湿浊壅滞，暂不宜用白术之壅补，以防碍邪。体现了“有是证用是药，无是证则去之”的灵活原则。
健脾化湿，利水渗湿：
白蔻仁：辛温芳香，化湿行气，温中止泻，针对中焦湿阻。
猪苓、冬瓜皮：二者性平，淡渗利湿，使湿邪从小便而出，给邪以出路。此乃“利小便以实大便”之法。
消食导滞：焦三仙。助运化，消积滞。
收敛止泻（治标）：灶心土（伏龙肝）。温中收涩止泻，用于急则治标。
特色用药：荆芥炭。赵师常用之。荆芥辛温，炒炭后减其辛散之性，入血分，能疏风理血，化湿和营，对于湿热性泻痢有良效。
4. 疗效与转归
药后症减，晨泻即止。二诊去利湿（冬瓜皮）、消导（焦三仙）之品，加入 川楝子 增强疏肝泻热之力，以巩固疗效。
启示与总结
同病异治，病机细分：同为“五更泄”，本案（肝热夹湿）与上一案（肝热为主）病机略有差异，故用药亦有调整。本案因湿象明显，故加入了化湿、利湿之品（白蔻仁、猪苓、冬瓜皮），而去掉了壅滞的白术。
“升降散”的拓展应用：再次展示了赵师运用升降散并非只为温病，凡属“郁热”证，无论是内科杂病还是妇科疾患，皆可运用其调畅气机之核心功能，疗效卓著。
“利小便以实大便”法的运用：对于湿邪偏盛的泄泻，用猪苓、冬瓜皮等淡渗利湿之品，分利水湿，是治疗腹泻的重要方法。
去药之妙：痛泻要方去白术，是一个重要的临床信号。说明当湿邪壅盛、气机闭塞时，即使是健脾良药，也可能成为“闭门留寇”之品，此时应先以祛邪（化湿、行气）为要。
辨证的精准性：“两胁胀痛”是定位在肝的关键症状；“苔白厚腻”是定性有湿的关键指征。抓住这些主证，才能精准辨证。
这则医案与前一案相辅相成，共同构建了赵绍琴教授治疗“肝热型五更泄”的完整学术体系。它告诉我们，面对疑难病证，既要掌握其共性（从肝论治），又要洞察其个性（兼夹湿邪），如此才能方药对证，效如桴鼓。赵师这种基于细致辨证的灵活变通能力，是临床工作者学习的最高典范。